Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

PALEMBANG
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2205000030333

Provider : AWAL TERUSAN

Bulan Pelayanan : May 2022

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 1 Total Data : 1 Layak : 1 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 700.000 Total Tagihan : Rp. 700.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

008401080522P000488 NURSILIPA (0002944329658) 25/05/2022 25/05/2022 Rp. 700.000 Layak

Tanggal, 16/06/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator Ka. Kab. OKI

Rika Maretha, S.Kep.,Ns.,AAAK Hj. Meta, S.Kep.,Ners.


Erananda Fuji Lestari

Anda mungkin juga menyukai