SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

TAHUN 2023
Nomor : /PW/TU/IV/2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ns. Stefanus K. Lamaklelang, S.Kep

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19760902 200604 1 019
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim non kapitasi:

a. Bulan Pelayanan : Maret 2023
b. Jenis Pelayanan : Persalinan
c. Nomor FPK : P2303000040578
Adalah Lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Waiwadan, 18 April 2023

Plt. Kepala Puskesmas Waiwadan

Materai
10000

Ns. Stefanus K. Lamaklelang, S.Kep

NIP: 19760902 200604 1 019