Lampiran Nomor: 59/XI.

05/0119

KLAIM PEMBAYARAN MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN DI FKTP

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP), RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP),
PROMOTIF PREVENTIF, DAN PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK
(Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018)

NO PELAYANAN JENIS KLAIM PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM

1 Pelayanan Ambulans a. Kelengkapan administrasi umum

2 Pelayanan Kebidanan dan Neonatal
a. ANC 1. Formulir pengajuan klaim (FPK) yang
ditandatangani oleh Pimpinan FKTP, atau
b. PNC pejabat lain yang di beri wewenang
RJTP
c. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
3 Protesa gigi 2. Rekapitulasi Pelayanan
4 Keluarga Berencana 3. Kuitansi asli bermaterai cukup
5 Pelayanan obat program rujuk balik
6 Rawat Inap 4. Surat tanggung jawab mutlak bermaterai
yang di tandatangani oleh Pimpinan FKTP
7 Pelayanan kebidanan dan neonatal atau pejabat lain yang diberi wewenang
a. Persalinan Pervaginam Normal RITP
b. Persalinan dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED b. Kelengkapan khusus
c. Pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED
1. Bukti pelayanan yang sudah
8 Promotif dan Preventif ditandatangani oleh Peserta atau anggota
keluarga
a. Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik
PROMOTIF
b. Pelayanan skrining kesehatan tertentu 2. Kelengkapan pendukung yang di
persyaratkan oleh masing-masing tagihan
c. Pelayanan terapi krio klaim
Lampiran Nomor: 59/XI.05/0119

REKAPITULASI PELAYANAN PRA RUJUKAN DAN AMBULANCE

CHECK LIST
CHECK LIST PRA RUJUKAN AMBULANCE
JENIS PELAYANAN (KELENGKAPAN KHUSUS) (KELENGKAPAN
TANGGAL (PRA JUMLAH TAGIHAN KHUSUS)
NO NAMA PENDERITA NO. IDENTITAS ALAMAT/NO.TLP
PELAYANAN RUJUKAN/AMBUL (RP)
ANCE) SURAT
SURAT
SALINAN BUKU PENGANTAR
BUKTI YAN. KETERANGAN BUKTI YAN.
KIA/KARTU IBU RUJUKAN
RUJUKAN PASIEN

1
2
3

…………...., …………...…….. 2019

Kepala/Pimpinan FKTP

( )
Lampiran Nomor: 59/XI.05/0119

REKAPITULASI PELAYANAN ANC DAN PNC

CHECK LIST ANC CHECK LIST PNC (KELENGKAPAN

(KELENGKAPAN KHUSUS)
KHUSUS)
JENIS
TANGGAL JUMLAH TAGIHAN
NO NAMA PENDERITA NO. IDENTITAS ALAMAT/NO.TLP PELAYANAN PELAYANAN (RP)
ANC/PNC SALINAN BUKU
KIA/KARTU IBU
SALINAN BUKU KIA/KARTU IBU

BUKTI BUKTI
YAN. YAN.
Menyamb Pem. Cat. Kes. Ibu Cat. Hasil Cat. Hasil
ut Bersalin Ibu Pel. Ibu Pel. Kes.
Kehamilan
Persalinan Nifas dan BBL Nifas BBL

1
2
3

………………., ………………….. 2019

Kepala/Pimpinan FKTP

( )
Lampiran Nomor: 59/XI.05/0119

REKAPITULASI PELAYANAN KB

CHECK LIST KB (KELENGKAPAN

JENIS PELAYANAN KHUSUS)
TANGGAL KB JUMLAH TAGIHAN
NO NAMA PENDERITA NO. IDENTITAS ALAMAT/NO.TLP PELAYANAN SUNTIK/IUD/MOP (RP) SALINAN PERSETUJUAN
/VESEKTOMI BUKTI YAN.
SALINAN BUKU
PESERTA KB
TINDAKAN
(IMPLANT/IUD/MOP/VA
SEKTOMI)

1
2
3

………………..., …………...…….. 2019

Kepala/Pimpinan FKTP

( )
Lampiran Nomor: 59/XI.05/0119

REKAPITULASI PELAYANAN PROTESA GIGI

CHECK LIST PROTESA GIGI

(KELENGKAPAN KHUSUS)

JENIS
TANGGAL JUMLAH LEMBAR BUKTI
NO NAMA PESERTA NO. IDENTITAS ALAMAT/NO.TLP PELAYANAN LEGALISASI
PELAYANAN TAGIHAN (RP) SURAT
(PROTESA GIGI) BUKTI
RESEP PROTESA GIGI
KET. PROTESA LUARAN
YAN. INDIKASI
GIGI SISTEM
MEDIS INFORMASI
BPJS KES.

1
2
3

…….……..., ………………….. 2019

Kepala/Pimpinan FKTP
( )
Lampiran Nomor: 59/XI.05/0119

REKAPITULASI PELAYANAN OBAT PRB

CHECK LIST PELAYANAN
OBAT PRB (KELENGKAPAN
KHUSUS)

JENIS
TANGGAL JUMLAH
NO NAMA PESERTA NO. IDENTITAS ALAMAT/NO.TLP PELAYANAN SALINAN
PELAYANAN TAGIHAN (RP) DOKUMEN YANG
(OBAT PRB) MEMUAT
LEMBAR INFORMASI HASIL
BUKTI YAN. RESEP OBAT PEMERIKSAAN
PRB PENUNJANG
DIGANOSTIK
SESUAI RESTRIKSI
OBAT FORNAS

1
2
3

…………….., ………………….. 2019

Kepala/Pimpinan FKTP

( )
 REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) dan PERSALINAN PUSKESMAS WAIWADAN

CHECK LIST RITP

CHECK LIST PERSALINAN
(KELENGKAPAN
(KELENGKAPAN KHUSUS)
KHUSUS)
JENIS
PELAYANAN TANGGAL TANGGAL JUMLAH TAGIHAN
NO NAMA PENDERITA NO. IDENTITAS ALAMAT/NO. TELP
(RITP/PERSALI MASUK KELUAR (RP) SALINAN
TINDAKAN
SURAT PERSALINA SURAT RINGKASA
NAN) BUKTI BUKU
SALINAN
PARTOG
KET. N BUKTI PERINTAH N REKAM
YAN. KIA/KAR KELAHIR EMERGENC YAN. RAWAT MEDIS
RAF
TU IBU AN Y DASAR INAP (RESUME)
(PONED)

1 Novita Samsudin 860695029 Sagu persalinan 28/2/2021 01/03/2021 700000 V V V V V

2 Nyenefrida Barek Keda1060706439 Witihama persalinan 04/3/2021 05/03/2021 700000 V V V V V
3 Maria M.Redi Barek 860333049 Ilepati persalinan 17/3/2021 18/03/2021 700000 V V V V V
4 Matilde A.K.Balenaen 860158877 Nimundanibao persalinan 21/3/2021 22/03/2021 700000 V V V V V
5 Tursina Amiludin 1580764555 Duwanur persalinan 19/3/2021 20/03/2021 700000 V V V V V
6 Usman Geroda 859820512 Waitukan RITP 03/3/2021 05/03/2021 240000 V V V
7 Vinsensius Fernandez 2819439213 Wureh RITP 16/3/2021 18/03/2021 240000 V V V

Waiwadan, 4 Mei 2021

Kepala Pusk Waiwadan

Nikolaus Narek Kopong

NIP:19790501 199903 1003)
 REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) dan PERSALINAN PUSKESMAS WAIWADAN

CHECK LIST RITP

CHECK LIST PERSALINAN
(KELENGKAPAN
(KELENGKAPAN KHUSUS)
KHUSUS)
JENIS
NO NAMA PENDERITA NO. IDENTITAS ALAMAT/NO. TELP PELAYANAN TANGGAL TANGGAL JUMLAH
(RITP/PERSALI MASUK KELUAR TAGIHAN (RP) SALINAN
TINDAKAN
SURAT PERSALINA SURAT
RINGKAS
NAN) BUKTI BUKU
SALINAN
PARTOG
KET. N BUKTI PERINTAH
AN
REKAM
YAN. KIA/KAR KELAHIR EMERGENC YAN. RAWAT
RAF MEDIS
TU IBU AN Y DASAR INAP
(RESUME)
(PONED)

1 SUMARNI SALOLONG 1580755476 DUWANUR RITP 28/09/2021 01/10/2021 360000 V V V

2 ANASTASIA ILI 2381626383 ILEPATI persalinan 13/10/2021 14/10/2021 700000 V V V V V
3 YULIANA AFRIANA PRADA 859621623 WOLOKLIBANG persalinan 01/10/2021 02/10/2021 700000 V V V V V
4 YULITA TADA 1580679718 DANIBAO persalinan 06/10/2021 07/10/2021 700000 V V V V V
5 MARIANA KEWA TUKAN 860999826 ILEPATI persalinan 04/10/2021 05/10/2021 700000 V V V V V
6 ELISABET NAWA DONI 859745351 WAITUKAN persalinan 29/10/2021 30/10/2021 700000 V V V V V
7 HELENA FLORIDA PATI 860519777 ILEPATI persalinan 28/9/2021 29/09/2021 700000 V V V V V

Waiwadan, 8 November 2021

Kepala Pusk Waiwadan

Nikolaus Narek Kopong

NIP:19790501 199903 1003)
ampiran Nomor: 59/XI.05/0119

REKAPITULASI PELAYANAN TINDAKAN PASCA PERSALINAN DI PUSKESMAS PONED

CHECK LIST PEL. TINDAKAN PASCA

PERSALINAN DI PUSKESMAS
JENIS PONED(KELENGKAPAN KHUSUS)
PELAYANAN
TANGGAL TANGGAL JUMLAH TAGIHAN
NO NAMA PENDERITA NO. IDENTITAS ALAMAT/NO. TELP (TINDAKAN
MASUK KELUAR (RP)
PASCA SALINAN
KET.
TINDAKAN
BUKTI BUKU SALINAN SURAT KET.
PERSALINAN) YAN. KIA/KARTU PARTOGRAF KELAHIRAN PASCA
PERSALINAN
IBU
(PONED)

1
2
3

……………..., ………………….. 2019

Kepala/Pimpinan FKTP

( )
Lampiran Nomor: 59/XI.05/0119

REKAPITULASI PELAYANAN IVA/PAP SMEAR/KRIO

CHECK LIST PAP CHECK LIST

CHECK LIST IVA
SMEAR KRIO
(KELENGKAPAN
(KELENGKAPAN (KELENGKAPAN
KHUSUS)
JENIS PELAYANAN KHUSUS) KHUSUS)
TANGGAL JUMLAH TAGIHAN
NO NAMA PENDERITA NO. IDENTITAS ALAMAT/NO.TLP PELAYANAN (IVA/PAPSMEAR/ (RP)
KRIO)
SALINAN SALINAN
SALINAN
HASIL HASIL
BUKTI HASIL BUKTI BUKTI
PEMERIKS PEMERIKS
YAN. PEMERIKS YAN. YAN.
AAN PAP AAN IVA
AAN IVA
SMEAR POSITIF

1
2
3

…………….., ………………….. 2019

Kepala/Pimpinan FKTP

( )
Lampiran Nomor: 59/XI.05/0119

REKAPITULASI PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG RUJUK BALIK

CHECK LIST
PEMERIKSAAN
PENUNJANG RUJUK
BALIK (KELENGKAPAN
JENIS KHUSUS)
PELAYANAN
TANGGAL JUMLAH
NO NAMA PESERTA NO. IDENTITAS ALAMAT/NO.TLP (PEM.
PELAYANAN TAGIHAN (RP)
PENUNJANG LEMBAR
PERMINT
RUJUK BALIK) BUKTI
AAN
SALINAN
HASIL
PEMERIKS PEMERIKS
YAN.
AAN LAB.
AAN LAB.
OLEH
DOKTER

1
2
3

…………….., ………………….. 2019

Kepala/Pimpinan FKTP

( )
 REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) dan PERSALINAN PUSKESMAS WAIWADAN

CHECK LIST PERSALINAN (KELENGKAPAN CHECK LIST RITP

KHUSUS) (KELENGKAPAN KHUSUS)

JENIS PELAYANAN TANGGAL TANGGAL JUMLAH

NO NAMA PENDERITA NO. IDENTITAS ALAMAT/NO. TELP
(RITP/PERSALINAN) MASUK KELUAR TAGIHAN (RP) SALINAN
TINDAKAN
RINGKASAN
PERSALINAN SURAT
BUKU SALINAN SURAT KET. BUKTI REKAM
BUKTI YAN. EMERGENCY PERINTAH
KIA/KARTU PARTOGRAF KELAHIRAN YAN. MEDIS
DASAR RAWAT INAP
IBU (RESUME)
(PONED)

1 DUWANUR PERSALINAN 14/02/2023 16/02/2023

NURINA RAHMAN 860143847 800000 V V V V V
2 KIMAKAMAK PERSALINAN 17/02/2023 18/02/2023
MATINA MASI 860966796 800000 V V V V V
3 WATOBAYA PERSALINAN 07/02/2023 08/02/2023
MARIA TRESIA OSE PATI 3113880243 800000 V V V V V
4 BUKIT SEBURI II PERSALINAN 08/02/2023 08/02/2023
PATRISIA DAI BORO 860695334 800000 V V V V V
5 PERSALINAN 27/02/2023 28/02/2023
JAHRIA MASYONO 860166775 DUWANUR 800000 V V V V V
6 PERSALINAN 12/02/2023 13/02/2023
LUSIA SABU JUAN 15806745 BUKIT SEBURI I 800000 V V V V V
7 PERSALINAN 19/02/2023 20/02/2023
THERESIA SALAN 2830455483 HURUNG 800000 V V V V V

Waiwadan, 14 Maret 2023

A.n. Plt. Kepala Pusk Waiwadan
KTU

Handrianu Vianey, A.Md.Kep

NIP: 19880616 201001 1 009