PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATINOM
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK
Tanjunganom, Krajan, Jatinom, Klaten
 Nomor SOP PUSK...../ID/NO URUT/REV.O1 (Jika ada
revisi)
Tanggal 01-05-2017
Pembuatan

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN Tanggal Revisi

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATINOM Tanggal Efektif

Disahkan oleh KEPALA PUSKESMAS JATINOM

dr.Hj. BEKTI WAHYUNI

Nama SOP SOP Tindak Lanjut Terhadap Umpan Balik
dari Sarana Kesehatan Rujukan yang
Merujuk Balik

Dasar Hukum Kualifikasi pelaksana

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 1. Dokter

tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan 2. DIII Kebidanan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 3. DIV/Profesi Kebidanan
Nomor 122) 4. DIII Keperawatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 5. S1/Profesi Keperawatan
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia Nomor 75
tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Keterkaitan Peralatan/perlengkapan

1. SOP Rujukan 1. Identitas Pasien/BPJS

2. SOP Pendaftaran Pasien di Loket 2. No antrian
3. SOP Pelayanan di Ruang Tindakan 3. Rekam Medik Pasien
4. Surat Rujukan Balik dari Faskes Rujukan
5. Sarung tangan
6. Masker
7. Gown
8. Timbangan
9. Tensimeter
10. Stetoskop
11. Termometer
Peringatan Pencatatan dan pendataan

1. Rekam medis
Apabila SOP Rujukan Balik tidak dilaksanakan dengan baik maka
2. Form monitoring rujuk balik
akan beresiko berulangnya kekambuhan penyakit dan terkena
komplikasi.

No Kegiatan Pelaksana Mutu baku Keterangan

Petugas Pasien Kelengkapan Waktu Output
1. Mendaftar di loket 1. Identitas Pasien 5 menit No antrian
pendaftaran 2. No antrian

2. Memasuki ruangan 2 menit

pemeriksaan sesuai poli
tujuan

3. Mencuci tangan kemudian 1. Sarung tangan Meminimalisa

memakai APD 2. Gown si penyebaran
3. masker infeksi

4. Menerima surat rujukan balik Surat rujukan 1 menit

dari faskes rujukan balik

5. Melakukan identifikasi 1. Timbangan 5 menit Rekam medik

permasalahan
2. Tensimeter
3. Stetoskop
4. Termometer
6. Melakukan pelayanan sesuai Rekam medik 5 menit Rekam medik
dengan hasil pemeriksaan
dan umpan balik dari faskes
rujukan
7. Melakukan pencatatan ke Rekam Medik 2 menit Rekam medik
dalam status pasien
8. Mendokumentasikan rujuk Form monitoring 2 menit Form
balik ke dalam form rujuk balik monitoring
monitoring rujuk balik rujuk balik