FORM PERSETUJUAN RUJUKAN

NO. DOKUMEN :

S NO. REVISI

TANGGAL TERBIT
:

O HALAMAN
:

:
PUSKESMAS
RIDGE
KABUPATEN BIAK

P
DITETAPKAN DI
NUMFOR
PADA TANGGAL

KEPALA PUSKESMAS RIDGE

APELIUS R.WANMA, SKM

NIP. 19760504 199603 1 002

PENGERTIAN Tindakan dokumentasi / pengisian formulir sebagai alat bukti bahwa

pasien telah menerima informasi mengenai penyakitnya dan
bersedia untuk dirujuk ke fasilitas layanan kesehatan yang lebih
tinggi

TUJUAN Sebagai pedoman untuk mengisi form persetujuan

rujukan

KEBIJAKAN

REFERENSI Pergub DIY No. 59/2012 ttg Pedoman Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan

PROSEDUR

1. Memberikan informasi kepada pasien/keluarga pasien

bahwa pasien mengenai diagnosis penyakitnya ( khusus
untuk penyakit baru )

2. Memberikan pengertian pada pasien/ keluarga pasien

tentang keterbatasan layanan dipuskesmas, sehingga
harus dirujuk

3. Memberikan informasi mengenai resiko bila tidak dirujuk

4. Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir

persetujuan/ penolakan rujukan disaksikan oleh medis/
paramedis yang bertugas

5. Medis/ paramedis pemberi penjelasan menandatangani

formulir persetujuan/ penolakan rujukan
 6. Dokumentasi

UNIT TERKAIT BP Umum, R.KIA, BP Gigi, R.Tindakan

7. Rekaman
Historis
Perubahan
YANG TGL. MULAI
NO ISI PERUBAHAN
DIRUBAH DIBERLAKUKAN
 IDENTIFIKASI PASIEN
No. Kode :

Terbitan :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
PUSKESMAS Tgl. Mulai :
Berlaku
RIDGE
Halaman :

No
Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah petugas memberikan informasi kebutuhan

pelanggan
2 Apakah petugas menanyakan kepada pelanggan tentang
kejelasan informasi yang telah diberikan
3 Apakah petugas menanyakan identitas lengkap pasien

4 Apakah petugas mencatat identitas lengkap pasien

kedalam rekam medik
5 Apakah petugas mencatat identitas pasien di buku
register
6 Apakah petugas memberitahukan kepada pasien poli
tujuan
7 Apakah petugas mengelompokkan RM sesuai poliklinik
yang dituju
8 Apakah petugas menyerahkan RM ke poli tujuan

Apakah petugas mencatat kegiatan yang telah dilakukan

9
pada rekam medic pasien

Apakah petugas mencatat identitas dan hasil kegiatan pada

10
buku register

CR: …………%

Biak, ………………..

Pelaksana / Auditor

………………………..