PENOLAKAN RUJUKAN

No. Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :½

UPT dr. Adi Widjaja,S.E

PUSKESMAS
SILO II NIP.19670216 200604 1 009
1.Pengertian Merupakan tindakan penolakan dari pasien atau penanggung jawab
pasien terhadap tindakan rujukan yang diperlukan guna mendapat
perawatan di tingkat rumah sakit.
2.Tujuan Sebagai acuan dalam menangani kasus penolakan rujukan
3.Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Silo II nomor ………….. Tentang
……………
4.Referensi Permenkes No. 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan
5.Alat dan Bolpoint, surat pernyataan penolakan
Bahan
6.Langkah – 1. Petugas menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tujuan
langkah rujukan serta kemungkinan yang mungkin timbul jika pasien tidak
segera dilakukan rujukan.
2. Petugas dapat menghubungi bidan wilayah guna meminta
koordinasi dengan lintas sector terkait agar dapat membantu
memotivasi pasien dan keluarga agar bersedia dirujuk.
3. Jika pasien dan keluarga tetap menolak tindakan rujukan , pasien
atau wali dapat memberikan tanda tangan surat penolakan
rujukan.
4. Melajutkan terapi kepada pasien yang menolak dirujuk sesuai
kompetensi dan kewenangan di puskesmas.
5. Mendokumentasikan hasil observasi dan penolakan rujukan.
 PENOLAKAN RUJUKAN

No. Dokumen :
UPT No.menjelaskan
Petugas Revisi : pasien dan keluarga
kepada
PUSKESMAS
tentang tujuan rujukan serta kemungkinan yang
SILO II SOP Tanggal Terbit :
mungkin timbul jika pasien tidak segera dilakukan
rujukan.
Halaman : 2/2

7.Bagan Alir

Petugas dapat menghubungi bidan wilayah guna meminta koordinasi

dengan lintas sector terkait agar dapat membantu memotivasi pasien dan
keluarga agar bersedia dirujuk.

Jika pasien dan keluarga tetap menolak tindakan rujukan , pasien atau wali
dapat memberikan tanda tangan surat penolakan rujukan.

Melajutkan terapi kepada pasien yang menolak dirujuk sesuai kompetensi

dan kewenangan di puskesmas.

Mendokumentasikan hasil observasi dan

penolakan rujukan

8.Unit Terkait Poli Kia, kamar bersalin

9.Dokumen Surat penolakan rujukan.
Terkait

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan
 ANC TERPADU
No. Dokumen :
UPT
PUSKESMAS No. Revisi :
SILO II DAFTAR TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Menyapa ibu hamil dengan 5S (Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun)
2. Menanyakan keluhan pada ibu hamil
3. Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
4. Mengukur Lila (lingkar lengan atas)
5. Mengukur tekanan Darah
6. Mengukur Tinggi fundus uteri
7. Menentukan presentasi janin dan DJJ
8. Memberikan Imunisasi TT
9. Memberikan Tablet tambah darah
10. Melakukan Test laboratorium
11. Melakukan Tata laksana kasus dan rujukan bila diperlukan
12. Melakukan Temu wicara
13. Mendokumentasikan hasil

CR : …………………………%.
Jember, ..........................................
Pelaksana / Auditor

........................................