FORM PERSETUJUAN RUJUKAN

No Dokumen :
SOP Tgl Terbit :
No. Revisi :

PUSKESMAS WARSO
PERAWATAN
NUSAJAYA
NIP:197301101997031004

1. Pengertian Form persetujuan rujukan adalah tindakan dokumentasi /

pengisian formulir sebagai alat bukti bahwa pasien telah
menerima informasi mengenai penyakitnya dan bersedia
untuk dirujuk ke fasilitas layanan kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai pedoman Penerapan langkah-langkah untuk
mengisi form persetujuan rujukan
3.Kebijakan
4. prosedur Langkah-Langkah
1. Petugas Memberikan informasi kepada
pasien/keluarga pasien bahwa pasien mengenai
diagnosis penyakitnya (khusus untuk penyakit baru )
2. Petugas Memberikan pengertian pada pasien/
keluarga pasien tentang keterbatasan layanan
dipuskesmas, sehingga harus dirujuk
3. Petugas memberikan informasi mengenai resiko bila
tidak dirujuk
4. Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir
persetujuan/ penolakan rujukan disaksikan oleh
medis/ paramedis yang bertugas
5. Medis/ paramedis pemberi penjelasan
menandatangani formulir persetujuan/ penolakan
rujukan
6. Dokumentasi

8. Hal-hal yang perlu

Diperhatikan
9. Unit Terkait BP Umum, R.KIA, BP Gigi, R.Tindakan
10. Dokumen Terkait

11.Rekaman historis No Yang Isi Tanggal mulai

perubahan diubah perubahan diberlakukan
 FORM PERSETUJUAN RUJUKAN
No Dokumen :
Daftar Tgl Terbit :
tilik No. Revisi :

PUSKESMAS WARSO
PERAWATAN
NUSAJAYA
NIP:197301101997031004

Unit : ……………………………………………………………………

Nama Petugas : ……………………………………………………………………

TanggalPelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas Memberikan informasi kepada
pasien/keluarga pasien bahwa pasien mengenai
diagnosis penyakitnya (khusus untuk penyakit baru )?

2 Apakah Apakah petugas memberikan pengertian pada

pasien/ keluarga pasien tentang keterbatasan layanan
dipuskesmas, sehingga harus dirujuk?

3 Apakah Apakah petugas Memberikan informasi mengenai

resiko bila tidak dirujuk

4 Apakah Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir

persetujuan/ penolakan rujukan disaksikan oleh medis/
paramedis yang bertugas

5 Apakah Apakah Medis/ paramedis pemberi penjelasan

menandatangani formulir persetujuan/ penolakan rujukan

Jumlah
Compliance rate (CR) =
∑ Ya x 100 %
∑ Ya+Tidak
Nusa Jaya, 2018
Pelaksana / Auditor