INFORMED CONSENT

No. Dokumen
:
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/

Tanda tangan

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan medis yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai pemeriksaan penunjang khusus, tindakan
medis, dan atau pengobatan yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah–langkah untuk melakukan kegiatan
informed consent
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas N Nomor 445/
/402.102.618/2017 Tentang Manajemen Resiko

2. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas N Nomor 445/

/402.102.618/2017 Tentang Penyusunan Rencana Layanan Medis
dan Terpadu
4. Referensi PMK Nomor 290 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Prosedur 1. Petugas menjelaskan kepada pasien/ keluarga pasien tentang
penyakitnya, pemeriksaan penunjang khusus, tindakan medik dan
atau pengobatan yang akan dilakukan beserta resiko yang mungkin
terjadi
2. Petugas menanyakan kepada pasien/ keluarga pasien apakah sudah
paham terhadap penjelasan yang diberikan
3. Pasien / Keluarga pasien membaca formulir Informed Consent
dengan lengkap
4. Petugas meminta pasien/ keluarga pasien untuk mengisi formulir
Informed Consent dan menandatanganinya
5. Petugas dan saksi menandatangani formulir Informed Consent
6. Petugas mendokumentasikan dalam rekam medis dan menyimpan
formulir Informed Consent
6. Diagram Alir
Pemberian form
Informed Consent
Penjelasan Menanyakan Kepada Pasien/
Kepada Kembali keluarga
pasien

Dokumentas
Ditanda Mengisi
i
tangani Informed Consent
Di Rekam
medis

7. Unit Terkait Semua pelayanan di Puskesmas

8. Dokumen Terkait Rekam medis, lembar informed consent
9. Rekaman histori Tanggal mulai
perubaahan No Yang dirubah Isi perubahan
diberlakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT N
Jln. Raya N - Madiun Telp. Madiun
Email : pkmN@ymail.com Kode Pos

Daftar Tilik Kesesuaian Prosedur

S0P INFORMED CONSENT

Sesuai dengan
No. Tahapan Kegiatan/ Langkah Prosedur Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah petugas menjelaskan kepada pasien/
keluarga pasien tentang penyakitnya,
pemeriksaan penunjang khusus, tindakan
medik dan atau pengobatan yang akan
dilakukan beserta resiko yang mungkin
terjadi
2. Apakah petugas menanyakan kepada
pasien/ keluarga pasien apakah sudah
paham terhadap penjelasan yang diberikan
3. Apakah pasien/ Keluarga pasien membaca
formulir Informed Consent dengan lengkap
4. Apakah petugas meminta pasien/ keluarga
pasien untuk mengisi formulir Informed
Consent dan menandatanganinya
5. Apakah petugas dan saksi menandatangani
formulir Informed Consent
6. Apakah petugas mendokumentasikan dalam
rekam medis dan menyimpan formulir
Informed Consent

Jumlah prosedur yang dilakukan sesuai SOP

Complain rate (CR) %= X 100%
Jumlah Prosedur seluruh SOP