INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP/PKP/02.4/01

No. Revisi : 00

SOP

Tanggal Terbit : 20/12/2022

Riana Restuti

Halaman : 1/2

KLINIK PRATAMA RAWAT

INAP WISMA HUSADA

Informed Consent adalah persetujuan tindakan medis yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan

Pengertian
penjelasan secara lengkap mengenai pemeriksaan penunjang khusus, tindakan medis, dan atau pengobatan yang akan dilakukan

terhadap pasien tersebut

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan kegiatan informed consent

Surat Keputusan Direktur Klinik Nomor :02.4./SK/WH/IX/2022 Tentang Informed Concent Klinik Pratama Rawat Inap Wisma
Kebijakan

Husada

Referensi
PMK Nomor 290 tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

1. Petugas menyiapkan formulir Informed Consent

2. Petugas menjelaskan kepada pasien/ keluarga pasien tentang penyakitnya, pemeriksaan penunjang khusus, tindakan medik dan

atau pengobatan yang akan dilakukan beserta resiko yang mungkin terjadi

3. Petugas menanyakan kepada pasien/ keluarga pasien apakah sudah paham terhadap penjelasan yang diberikan

Prosedur/ Langkah-langkah 4. Petugas mengisi formulir Informed Consent dengan lengkap

5. Petugas meminta pasien/ keluarga pasien untuk membaca formulir Informed Consent dan menandatanganinya

6. Petugas, pasien dan saksi menandatangani formulir Informed Consent

7. Petugas mendokumentasikan formulir Informed Consent di rekam medis

Petugas menjelaskan kepada pasien/

keluarga tentang penyakitnya,
pemeriksaan penunjang khusus, tindakan
medik dan atau pengobatan yang akan
dilakukan beserta resiko yang mungkin
Diagram Alir Petugas terjadi
menyiapkan formulir
informed consent

Tidak Petugas menanyakan

kepada pasien/keluarga
1. Ruang Pemeriksaan Umum
Mengulangi pasien apakah sudah
penjelasan paham terhadap
Unit terkait 2. Ruang Pemeriksaan Gigi penjelasan yang
diberikan
3. Ruang KIA

1/2

Petugas meminta pasien/ keluarga Ya

pasien untuk membaca formulir
Informed Consent dan Petugas mengisi formulir
menandatanganinya Informed Consent dengan
lengkap
 Petugas
Petugas menandatangani mendokumentasikan
formulir Informed Consent formulir Informed
Consent di rekam medis

4. Ruang VK

2/2