PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT)
No. Dokumen : 445/ /SOP/KF/2023
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3

KLINIK dr. Linda Tedja, M.Kes

FATMAWATI
Persetujuan Tindakan kedokteran (informed consent) adalah persetujuan yang diberikan
1. Pengertian oleh keluarga, terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai Tindakan
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah untuk melakukan persetujuan Tindakan
2. Tujuan kedokteran (informed consent)

Keputusan Dokter Penangung Jawab Nomor : 445/010/KP/KF/2023 Tentang Pelayanan

3. Kebijakan Klinis di Klinik Fatmawati

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan nomor 290/Menkes/ PerIII/ 2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
1. Alat tulis
5. Alat dan Bahan 2. Formulir Informed Consent

Petugas Kesehatan:
1. Dokter
2. Dokter gigi
3. Perawat/Perawat gigi
4. Bidan

6. Langkah-langkah a. Petugas menyiapkan formulir informed consent

b. Petugas memanggil keluarga pasien
c. Petugas menjelaskan prosedur dan risiko Tindakan yang akan dilakukan kepada
pasien
d. Petugas memastikan pasien dan atau keluarga mengerti tentang penjelasan yang
sudah diberikan
e. Petugas menjelaskan Kembali informasi kepada keluarga dan atau pasien, jika
pasien dan atau keluarga pasien belum mengerti
f. Petugas meminta pasien mengisi dan menandatangani lembar informed consent
jika pasien dan keluarga sudah mengerti dengan penjelasan yang sudah diberikan
g. Petugas melengkapi formular informed consent
h. Petugas menyimpan formular informed consent di dalam rekam medis pasien
7. Bagan Alir

Petugas memanggil pasien/keluarga pasien

Menjelaskan prosedur dan risiko Tindakan yang

akan dilakukan kepada pasien

Keluarga mengerti?

TIDAK: menjelaskan Kembali informasi kepada

keluarga dan atau pasien, jika pasien dan atau
keluarga pasien belum mengerti

YA: pasien/keluarga mengisi dan menandatangani

informed consent

Petugas melengkapi informed consent

8. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
1. Pelayanan umum dan lansia
9. Unit terkait 2. Pelayanan Tindakan
3. Pelayanan KIA-KB
4. Pelayanan gigi
5. pustu
1. Rekam medis
10. Dokumen 2. Form SBAR (Situation, Background, Assesment, dan Recommendation)
Terkait

11. Rekaman
historis
perubahan
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)
No. Dokumen : 445/ /SOP/KF/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : /01/2023
Halaman : 1/3

KLINIK dr. Linda Tedja, M.Kes

FATMAWATI

No. Uraian Kegiatan Ya Tidak

Apakah?

1. Petugas menyiapkan formulir informed consent?

2. Petugas memanggil keluarga pasien?

3. Petugas menjelaskan prosedur dan risiko Tindakan yang akan dilakukan

kepada pasien?

4. Petugas memastikan pasien dan atau keluarga mengerti tentang penjelasan

yang sudah diberikan?

5. Petugas menjelaskan Kembali informasi kepada keluarga dan atau pasien,

jika pasien dan atau keluarga pasien belum mengerti?

6. Petugas meminta pasien mengisi dan menandatangani lembar informed

consent jika pasien dan keluarga sudah mengerti dengan penjelasan yang
sudah diberikan?

7. Petugas melengkapi formulir informed consent?

8. Petugas menyimpan formulir informed consent di dalam rekam medis

pasien?

CR………………………%
Palembang,
Penilai / Auditor