RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbitan :
Halaman :

UPTD Tanda Tangan Kepala Puskesmas

PUSKESMAS
Yunus Boro
SADUYAP

1. Pengertian Tindakan untuk mengantarkan pasien dan memperoleh pelayanan dengan

fasilitas yang lebih lengkap dan lebih tinggi kemampuannya untuk
memperoleh hasil optimal untuk kesehatannya.

2. Tujuan Sebagai pedoman kerja untuk melaksanakan rujukan pasien emergensi.

SK Kepala UPTD Puskesmas …. Nomor : / C/VII/SK/PKM- YPS/

3. Kebijakan
/ 2019 tentang Rujukan Pasien di UPTD Puskesmas …..

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012

4. Referensi
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.

1. Rekam medis pasien

2. Surat rujukan
5. Alat dan 3. Register rujukan
Bahan
4. Informed consent
5. Lembar observasi

6. Prosedur 1. Lakukan stabilisasi keadaan pasien.

2. Evaluasi ulang keadaan pasien.
3. Nilai apakah keadaan pasien dapat ditangani di puskesmas atau tidak
4. Jika tidak, berikan penjelasan mengenai alasan mengapa pasien harus
dirujuk.
5. Isilah formulir informed consent.
6. Berikan lembar informed consent untuk ditandatangani oleh pasien
dan/atau keluarga baik jika keputusan rujukan disetujui maupun
ditolak.
7. Jika disetujui, hubungi RSUD Yowari sebagai tempat rujukan untuk
melaporkan rencana merujuk pasien dan memastikan kesiapan rumah
 sakit untuk menerima pasien rujukan.
1. Persiapkan peralatan dan bahan medis secukupnya untuk digunakan
selama perjalanan.
2. Persiapkan surat rujukan, kelengkapan administrasi pasien, dan lembar
observasi pasien rujukan.
3. Catatlah perkembangan pasien selama persiapan rujukan dalam rekam
medis dan lembar observasi pasien.
4. Stabilkan kondisi pasien sebelum merujuk pasien dan selama
perjalanan menuju tempat tujuan rujukan.
5. Antarkan pasien sampai tiba ditempat tujuan rujukan.
6. Serahkan surat rujukan dan pasien ke petugas penerima.
7. Mintalah tanda tangan dan cap instansi tempat tujuan rujukan sebagai
bukti bahwa pasien telah dirujuk.

7. Diagram Alir
Nilai apakah keadaan
Evaluasi ulang
Lakukan pasien dapat ditangani
keadaan pasien
di puskesmas atau tidak
stabilisasi

Jika tidak, berikan

Berikan lembar informed penjelasan mengenai
Isilah formulir informed
consent untuk alasan mengapa pasien
consent harus dirujuk
ditandatangani

Jika disetujui, hubungi Persiapkan peralatan Persiapkan surat

RSUD Yowari sebagai dan bahan medis rujukan, kelengkapan
administrasi pasien, dan
tempat rujukan secukupnya
lembar observasi

Antarkan pasien sampai Stabilkan kondisi Catatlah perkembangan

tiba ditempat tujuan pasien sebelum pasien selama persiapan
rujukan rujukan
merujuk

Serahkan surat rujukan

dan pasien ke petugas Mintalah tanda tangan dan
penerima cap instansi tempat tujuan
rujukan
 1. Unit layanan siap siaga (UGD)
8. Unit Terkait 2. Unit layanan rawat inap
3. Unit Bersalin
1.Rekam Medis
2.Buku Register Rujukan
9. Dokumen
3.Surat Rujukan
Terkait
4.Informed Consent
5.Lembar Observasi Pasien Rujukan
Tanggal Mulai
No. Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

10. Rekaman
Historis
 RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No Dokumen :
DAFTAR
TILIK
No. Revisi :
Tgl. Terbitan :
Halaman :

UPTD Tanda Tangan Kepala Puskesmas

PUSKESMAS
Yunus Boro
SADUYAP

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah Petugas Lakukan stabilisasi keadaan

pasien?

2. Apakah Pasien mengevaluasi ulang keadaan

pasien?

3. Apakah Petugas menilai keadaan pasien dapat

ditangani di puskesmas atau tidak?

4. Apakah Petugas memberi penjelasan mengenai

alasan mengapa pasien harus dirujuk?

5. Apakah Petugas mengisi formulir informed

consent?

6. Apakah Petugas memberikan lembar informed

consent untuk ditandatangani oleh pasien
dan/atau keluarga baik jika keputusan
rujukan disetujui maupun ditolak?

7. Apakah Petugas menghubungi RSUD Yowari

sebagai tempat rujukan untuk melaporkan
rencana merujuk pasien dan memastikan
kesiapan rumah sakit untuk menerima
pasien rujukan?

8. Apakah Petugas mempersiapkan peralatan dan

bahan medis secukupnya untuk digunakan
selama perjalanan?
9. Apakah Petugas mempersiapkan surat rujukan,
kelengkapan administrasi pasien, dan
lembar observasi pasien rujukan?

10. Apakah Petugas mencatatlah perkembangan pasien

selama persiapan rujukan dalam rekam
medis dan lembar observasi pasien?

11. Apakah Petugas mengstabilkan kondisi pasien

sebelum merujuk pasien dan selama
perjalanan menuju tempat tujuan rujukan?

12. Apakah Petugas menggantar pasien sampai tiba

ditempat tujuan rujukan

13. Apakah Petugas menyerahkan surat rujukan dan

pasien ke petugas penerima?

14. Apakah Petugas memintalah tanda tangan dan cap

instansi tempat tujuan rujukan sebagai
bukti bahwa pasien telah dirujuk?

CR=…………%
Saduyap,
Pelaksana / Auditor

.....................................
Nip.
 RUJUKAN PASIEN NON EMERGENCY

No Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbitan :
Halaman :
 UPTD Tanda Tangan Kepala Puskesmas
PUSKESMAS
Yunus Boro
SADUYAP

1. Pengertian Tindakan untuk mengantarkan pasien dan memperoleh pelayanan dengan

fasilitas yang lebih lengkap dan lebih tinggi kemampuannya untuk
memperoleh hasil optimal untuk kesehatannya

2. Tujuan Sebagai pedoman kerja untuk melaksanakan rujukan pasien non emergensi

SK Kepala UPTD Puskesmas ….. Nomor : /C/VII/SK/PKM- YPS/

3. Kebijakan
/2019 tentang Rujukan Pasien di UPTD Puskesmas …..

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012

4. Referensi
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.

1. Rekam medis pasien

2. Surat rujukan
5. Alat dan
Bahan 3. Register rujukan
4. Informed consent
5. Lembar observasi
6. Prosedur a. Berikan penjelasan mengenai alasan mengapa pasien harus dirujuk.
b. Isilah formulir informed consent.
c. Berikan lembar informed consent untuk ditandatangani oleh pasien
dan/atau keluarga baik jika keputusan rujukan disetujui maupun
ditolak.
d. Jika disetujui, buatlah rujukan sesuai unit poliklinik yang dituju.
e. Mintalah Surat Rujukan Balik atau surat Kontrol jika pasien kembali
ke Puskesmas untuk meminta rujukan kembali sebagai bukti bahwa
pasien telah dirujuk.
 Berikan lembar
7. Diagram Alir Isilah formulir informed consent untuk
Lakukan informed consent ditandatangani
stabilisasi

Jika disetujui, buatlah

rujukan sesuai unit
Mintalah Surat Rujukan poliklinik yang dituju
Balik atau surat Kontrol

1. Unit layanan rawat inap

8. Unit Terkait
2. Unit Bersalin

1.Rekam Medis
2.Buku register rujukan
9. Dokumen
Terkait 3.Surat rujukan
4.Informed consent
5.Lembar observasi pasien rujukan
Tanggal Mulai
No. Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

10. Rekaman
Historis
 RUJUKAN PASIEN NON EMERGENCY

No Dokumen :
DAFTAR
TILIK
No. Revisi :
Tgl. Terbitan :
Halaman :

UPTD Tanda Tangan Kepala Puskesmas

PUSKESMAS
Yunus Boro
SADUYAP

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah Petugas memberikan penjelasan mengenai

alasan mengapa pasien harus dirujuk?

2. Apakah Petugas menggisi formulir informed

consent?

3. Apakah Petugas memberikan lembar informed

consent untuk ditandatangani oleh pasien
dan/atau keluarga baik jika keputusan
rujukan disetujui maupun ditolak?

4. Apakah Petugas membuat rujukan ke unit

poliklinik bila disetujui ?

5. Apakah Petugas memintalah Surat Rujukan Balik

atau surat Kontrol jika pasien kembali ke
Puskesmas untuk meminta rujukan
kembali sebagai bukti bahwa pasien telah
dirujuk

CR=…………%
Saduyap,
Pelaksana / Auditor

.....................................
Nip.