RUJUKAN

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD PUSKESMAS dr. Asep Herawan

CIJEUNGJING NIP. 19761209 200901 1 005

1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap
satu/lebih kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal
dari unit berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu,
atau secara horizontal antar unit-unit yang setingkat
kemampuannya
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam melakukan rujukan ke fasilitas
kesehatan yang dituju
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Cijeungjing Nomor 440/Kpts.
/PKMCJG/I/2019 tentang Rujukan
4. Referensi Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, 2009
Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Faskes Dasar dan
Rujukan, 2014
5. Langkah- 1. Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar
langkah profesi, sesuai dengan prosedur dan pengkajian awal klinis
2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding
serta penanganan yang dapat diberikan, sesuai dengan
prosedur Pelayanan Medis
3. Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan
kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
4. Petugas memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga
pasien mengenai alasan pasien dirujuk.
5. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien wajib
mengisi dan menandatangani surat penolakan tindakan medis
 yang berisi alasan penolakan untuk dirujuk. Petugas
memberikan informasi tentang alternatif pengobatan, risiko
alternatif pengobatan dan risiko tentang keputusan yang
diambil pasien, sesuai dengan prosedur alternatif penanganan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
6. Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas menyiapkan
surat rujukan, sesuai dengan prosedur Persiapan Rujukan
7. Untuk rujukan internal petugas menuliskan data lengkap
dalam surat rujukan meliputi :
- Nama, umur dan alamat pasien
- Diagnosa pasien dan tindakan yang diperlukan
penanganan unit lain.
- Tanda tangan petugas yang merujuk
8. Untuk rujukan eksternal petugas menulis secara lengkap data
di dalam surat rujukan yang meliputi :
- Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes
tersebut
- Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta
nomor kartu jaminan bila pasien BPJS
- Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis utama dan diagnosis banding,
tindakan dan terapi yang telah diberikan
- Tanda tangan petugas dan stempel puskesmas
9. Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan rujukan
di buku register rujukan. Untuk pasien BPJS, petugas
memasukkan data rujukan secara online sesuai dengan
identitas pasien, terapi yang telah diberikan, diagnosa,
petugas yang menangani serta poliklinik dan rumah sakit yang
dituju.
10. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien.
11. Pasien yang dengan kriteria gawat darurat, saat dirujuk
 harus didampingi petugas yang kompeten dan diantar dengan
ambulan. Sesuai dengan prosedur Rujukan Pasien Emergensi
6. Unit terkait Unit rawat jalan
Ruang Tindakan
PONED
7. Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Berlaku
historis
 RUJUKAN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

Unit : ............................................................................
Nama Petugas : ............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah Petugas melakukan kajian terhadap pasien

sesuai standar profesi, sesuai dengan prosedur dan
pengkajian awal klinis?
2 Apakah Petugas menegakkan diagnosis utama dan
diagnosis banding serta penanganan yang dapat
diberikan, sesuai dengan prosedur Pelayanan Medis?
3 Apakah Petugas memastikan pasien yang dirujuk
sesuai dengan kriteria pasien-pasien yang perlu/harus
dirujuk?
4 Apakah Petugas memberi penjelasan kepada pasien
dan keluarga pasien mengenai alasan pasien
dirujuk?
5 Apakah Apabila pasien menolak untuk dilakukan
rujukan, pasien wajib mengisi dan menandatangani
surat penolakan tindakan medis yang berisi alasan
penolakan untuk dirujuk. Petugas memberikan
informasi tentang alternatif pengobatan, risiko alternatif
pengobatan dan risiko tentang keputusan yang diambil
pasien, sesuai dengan prosedur alternatif penanganan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan?
6 Apakah Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas
menyiapkan surat rujukan, sesuai dengan prosedur
Persiapan Rujukan?
7 Apakah Untuk rujukan internal petugas menuliskan
data lengkap dalam surat rujukan?
8 Apakah Untuk rujukan eksternal petugas menulis
secara lengkap data di dalam surat rujukan?
9 Apakah Petugas mencatat data pasien dan fasilitas
kesehatan rujukan di buku register rujukan. Untuk
pasien BPJS, petugas memasukkan data rujukan
secara online sesuai dengan identitas pasien, terapi
yang telah diberikan, diagnosa, petugas yang
menangani serta poliklinik dan rumah sakit yang dituju?
10 Apakah Petugas menyerahkan surat rujukan kepada
pasien atau keluarga pasien?
11 Apakah Pasien yang dengan kriteria gawat darurat,
saat dirujuk harus didampingi petugas yang kompeten
dan diantar dengan ambulan. Sesuai dengan prosedur
Rujukan Pasien Emergensi?
 Jumlah Jawaban Ya
Compliance Rate= x 100 %=%
Jumlah JawabanYa+Tidak

Standar Mutu Kepatuhan Petugas:

a. Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b. Kurang patuh apabila nilai CR 20% - 79%
c. Tidak patuh apabila nilai CR ≤ 20%

Rencana Tindak Lanjut:

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................

Petugas Pelaksana Program/Kegiatan Penilai/Observer

................................................ ................................................
NIP. .................................................... NIP. ....................................................