RUJUKAN EKSTERNAL

No Dokumen :

No Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1-3
UPT
PUSKESMAS dr. TUANA YOSEF MANALU,MP
LUBUK MUDA NIP.196003171986031006
KEC.SIAK KECIL
1. Pengertian Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas suatu
masalah medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan
lain yang lebih mampu
2. Tujuan Agar petugas dapat memberikan pelayanan rujukan kepada
pasien di sub unit Rawat jalan, Igd, Rawat inap
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Lubuk Muda Kecamatan Siak Kecil
No C/VII/SK/06/16/002 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi Permenkes RI no. 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan.
5. Prosedur a. Dokter memutuskan melakukan rujukan atas indikasi medis

b. Petugas (dokter/perawat/bidan) menjelaskan alasan pasien

dirujuk, kapan harus dirujuk kepada pasien/keluarga pasien.

c. Petugas memberi kesempatan kepada pasien/keluarga untuk

memilih rumah sakit tujuan rujukan dengan beberapa
masukan/pertimbangan dari petugas

d. Apabila pasien/keluarga setuju, Dokter membuat surat

rujukan ke RS sesuai dengan identitas pasien apakah
peserta BPJS /Umum, mengisi resume klinis rujukan untuk
kasus rujukan emergensi.

e. Keluarga menyerahkan dokumen kelengkapan rujukan (FC

1
 KK&KTP, FC Kartu Jaminan Kesehatan), bagi pasien yang
dirujuk ke unit gawat darurat keluarga wajib mengisi lembar
persetujuan rujukan

f. Petugas mencatat ke dalam buku Register Rujukan dan

memberi nomor Surat Rujukan

g. Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada Dokter

h. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan

i. Petugas membubuhkan cap Puskesmas

j. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau

keluarga pasien

k. Untuk kasus emergensi, pasien dibuat stabil terlebih dahulu

sesuai dengan kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk, dan
dikirim menggunakan ambulan serta didampingi petugas
pendamping.

l. Sedapat mungkin petugas melakukan komunikasi dengan

fasilitas tujuan rujukan untuk menilai kesiapan fasilitas
rujukan untuk menerima pasien.

m. Petugas wajib melakukan monitoring untuk kasus-kasus yang

membutuhkan monitoring

n. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi

penjelasan, petugas meminta kepada pasien / keluarga
untuk menandatangani pernyataan penolakan.

6. Unit terkait Rawat jalan

IGD dan Rawat Inap

2
7. Rekaman Historis Perubahan

No Hal yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Perubahan

3
 RUJUKAN EKSTERNAL
No Dokumen :

DAFTAR No Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :
UPT
PUSKESMAS Dr. TY.MANALU, MP
LUBUK MUDA NIP.19600317 198603 1 006
KEC.SIAK KECIL

Tidak
N Kegiatan Tida
Ya Berlak
o k
u
1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut?
2. Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan Rekam Medis, jika ada
ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran?
3. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Tanda
vital?
4. Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaaan
tanda vital dalam form Rekam Medis?
5. Apakah Petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
6. Apakah Bila memerlukan pemeriksaan
penunjangpasien dikirim ke penunjang
diagnostik ( Laboratorium)?
7. Apakah Petugas menegakkan diagnosa, ?

4
8. Apakah Apabila perlu tindakan medis, petugas
melakukan tindakan medis?
9. Apakah Apabila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep?
10. Apakah Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat
surat rujukan ke RSUD sesuai dengan
penanganan tindak lanjut pasien?

11. Apakah Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai

dengan identitas pasien apakah peserta
Jamkesmas/Askes /Umum,?

12. Apakah Apabila pasien adalah peserta

JAMKESMAS / ASKES ditawarkan ke
RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU
dengan Pemkab Bengkalis?

13. Apakah Apabila pasien umum bebas memilih RS

manapun.?

14. Apakah Petugas mencatat ke dalam buku

Rujukan?

15. Apakah Petugas meminta tanda tangan surat

Rujukan kepada Dokter Puskesmas,?

16. Apakah Dokter Puskesmas menandatangani surat

Rujukan,?

17. Apakah Dokter Puskesmas menandatangani surat

Rujukan,?

18. Apakah Petugas membubuhkan cap Puskesmas,?

19. Apakah Petugas memasukkan surat Rujukan ke

dalam amplop?

20. apakah Petugas menyerahkan surat Rujukan

kepada pasien atau keluarga pasien?

21. Apakah Apabila pasien / keluarga menolak

dirujuk setelah diberi penjelasan, petugas
meminta kepada pasien / keluarga untuk

5
 menandatangani pernyataan penolakan.?

CR : …………………………%.
Lubuk Muda,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)