PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUDPUSKESMAS MASBAGIK

Jln. TGH Mahsun Masbagik selatan No 99 Kec Masbagik Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : H.Mustafa, S.Kep

NIP : 19651231 198703 194

Pangkat Gol/Ruang : Pembina Muda Tk. I-IV/b

Jabatan : KepalaUPT BLUD Puskesmas Masbagik

Menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa :

1. Perhitungan pengajuan biaya klaim :

Jenis klaim BulanKegiatan Jml. KegiatanYg Diajukan Biaya

Non Kapitasi Desember 8 Senam Rp. 3.160.000

Jumlah Rp. 3.160.000

2. Telah dihitung benar berdasarkan jumlah kasus dan biaya yang diajukan dan sesuai ketentuan yang
berlaku
3. Tidak ada Klaim susulan bulan berikutnya
4. Apabila dikemudian hari terdapat temuan yang menyebabkan kelebihan pembayaran biaya, kami
bersedia untuk mengembalikan kelebihan tersebut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya

Masbagik 10 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

H.Mustafa, S.Kep
NIP. 19651231 198703 194