SURAT PERNYATAAN

ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN HARI RAYA (THR)

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkatan/Golongan :
TMT Pengangkatan Guru :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Alamat Rumah :
Nomor Telp/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penerimaan Tunjangan Hari Raya Keagamaan (THR) saya sebagai Tata Usaha MIN 9 Asahan Pada Tahun
2023 sebesar Rp. 1.500.000 (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).
Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Hari Raya Keagamaan (THR) tersebut di
atas terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Asahan, April 2023

Penerima Tunjangan Hari Raya (THR)

Materai
10.000

FITRIA NINGSIH, S.Pd

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK

INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN
ASAHAN
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 9 ASAHAN
Jalan Pematang Sei Baru Kecamatan Tanjung Balai Kab. Asahan
e-mail : min.psb@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : NURAISYAH, S.Ag
NIP : 196910231991032002
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
pencairan dan penggunaan dana Pembayaran Tunjangan Profesi Guru PNS MIN 9 Asahan atas nama
HALIMAH NURFIKA ZAHRA, S.Pd Bulan Januari s/d Maret 2022 sebesar Rp. 10.342.365 (Sepuluh Juta
Tiga Ratus Empat Puluh Dua Ribu Tia Ratuus Enam Puluh Lima Rupiah) termasuk bertanggung jawab
terhadap kebenaran perhitungan dan penyaluran kepada yang berhak menerima.

Apabila dikemudian hari, atas pencairan dan penggunaan Pembayaran Tunjangan Profesi
Gur PNS MIN 9 Asahan tersebut diatas mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian Negara tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Bukti-bukti pengeluran terkait dengan Pembayaran Tunjangan Profesi Guru PNS MIN 9
Asahan disimpan sesuai ketentuan pada satuan kerja kami, untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Pematang, April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran

Materai
10.000
NURAISYAH, S.Ag
NIP. 196910231991032002

Tembusan :
Ka. Kemenag Kab. Asahan (sebagai Laporan)