Lampiran IV

Peraturan Badan Kepegawaian Negara RI

Nomor 1 Tahun 2019-
Tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjjian Kerja

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yulianto
Tempat/Tanggal Lahir : Suka Negara, 21 Juni 1973
Agama : Islam
Alamat : Pekon Suka Negara Kecamatan Pesisir Tengah
Kabupaten Pesisir Barat Provinsi Lampung.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

Krui, Mei 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

YULIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS PERTANIAN
Alamat : Jl. Abdul Hamid Pekon Rawas, Krui – Pesisir Tengah, Pesisir Barat
Email : distankphkpb@gmail.com Telp.fax : (0728) 52127 Kode Post. 34874

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Muhammad Aziz

NIP : 19610711 199203 1 002
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Pertanian
Unit Kerja : Dinas Pertanian Kabupaten Pesisir Barat

Menerangkan bahwa :

Nama : Yulianto
Tempat/Tanggal Lahir : Suka Negara, 21 Juni 1973
Alamat : Pekon Suka Negara Kec. Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat
Tempat Tugas : BPP Kecamatan Pesisir Utara .

Benar bekerja secara terus menerus (tidak terputus) sejak 01 Januari 2007 sampai dengan
Sekarang dan dapat kami pertanggung jawabkan secara administrasi dan hukum terhadap
kebenaran surat pernyataan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Krui, Mei 2019

Yang membuat pernyataan

Kepala Dinas Pertanian
Kabupaten Pesisir Barat,

Materai 6000

Ir. MUHAMMAD AZIZ

NIP. 19610711 199203 1 002