DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

UPTD PUSKESMAS SORIUTU

Jl. Lintas Lanci Jaya Desa Lanci Jaya Kec. Manggelewa Kab. Dompu

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SORIUTU

NOMOR : / /2017

TENTANG
PENGANGKATAN TENAGA SUKARELA UPTD PUSKESMAS SORIUTU

Menimbang : a. Bahwa untuk mendayagunakan tenaga sukarela yang bekerja pada Puskesmas Soriutu Dinas
Kesehatan Kabupaten Dompu, dipandang perlu mengangkat tenaga sukarela dimaksud
sebagai tenaga Kesehatan karena tenaganya sangat diperlukan.
b. Bahwa yang namanya sebagaimana yang tersebut dalam dictum pertama keputusan ini
dipandang cukup umtuk diangkat sebagai tenaga sukarela dengan tugas sebagaimana tenaga
kesehatan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang pembentukan Daerah-daerah Tingkat II
dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat 1 Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara
Timur;
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 8
Tahun 1974 tentang pokok-pokok Kepegawaian;
3. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah;
4. Anggaran Pendapatan dan Bekerja Daerah Kabupaten Dompu Tahun Anggaran 2003

MEMUTUSKAN

Menetapkan : mengangkat sebagai tenaga sukarela :

PERTAMA :
1) Nama : Nurhayati, SKM
2) Tempat tanggal lahir : Dompu, 16 Januari 1994
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Pendidikan : S 1 Kesehatan Masyarakat
5) Tugas : Promosi Kesehatan
Ditugaskan sebagai tenaga suka rela pada Puskesma Soriutu dengan Tugas sesuai disiplin ilmu
masing-masing.
KEDUA : Kepada yang namanya tersebut dalam diktum di atas diberikan insetif sesuai kemampuan dana
Operasional pada Puskesmas Soriutu terhitung mulai tanggal 02 November 2017 s/d 02
November 2018, dan jika tenaganya masih dibutuhkan untuk tahun anggaran berikutnya maka
ditetapkan dengan Surat Keputusan baru.
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN : DI SORIUTU
PADA TANGGAL : 02 November 2017
Lampiran Puskesmas Soriutu

Irma Suryani, AMK

NIP. 197711232005012008
 DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
UPTD PUSKESMAS SORIUTU
Jl. Lintas Lanci Jaya Desa Lanci Jaya Kec. Manggelewa Kab. Dompu

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SORIUTU

NOMOR : / /2018

TENTANG
PENGANGKATAN TENAGA SUKARELA UPTD PUSKESMAS SORIUTU

Menimbang : c. Bahwa untuk mendayagunakan tenaga sukarela yang bekerja pada Puskesmas Soriutu Dinas
Kesehatan Kabupaten Dompu, dipandang perlu mengangkat tenaga sukarela dimaksud
sebagai tenaga Kesehatan karena tenaganya sangat diperlukan.
d. Bahwa yang namanya sebagaimana yang tersebut dalam dictum pertama keputusan ini
dipandang cukup umtuk diangkat sebagai tenaga sukarela dengan tugas sebagaimana tenaga
kesehatan.
Mengingat : 5. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang pembentukan Daerah-daerah Tingkat II
dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat 1 Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara
Timur;
6. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 8
Tahun 1974 tentang pokok-pokok Kepegawaian;
7. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah;
8. Anggaran Pendapatan dan Bekerja Daerah Kabupaten Dompu Tahun Anggaran 2003

MEMUTUSKAN

Menetapkan : mengangkat sebagai tenaga sukarela :

PERTAMA :
6) Nama : Nurhayati
7) Tempat tanggal lahir : Dompu, 16 Januari 1994
8) Jenis Kelamin : Perempuan
9) Pendidikan : S1 Kesehatan Masyrakat
10) Tugas : Promosi Kesehatan
Ditugaskan sebagai tenaga suka rela pada Puskesma Soriutu dengan Tugas sesuai disiplin ilmu
masing-masing.
KEDUA : Kepada yang namanya tersebut dalam diktum di atas diberikan insetif sesuai kemampuan dana
Operasional pada Puskesmas Soriutu terhitung mulai tanggal 01 2018 s/d 01 November 2019,
dan jika tenaganya masih dibutuhkan untuk tahun anggaran berikutnya maka ditetapkan dengan
Surat Keputusan baru.
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN : DI SORIUTU
PADA TANGGAL : 01 November 2018
Lampiran Puskesmas Soriutu

Irma Suryani, AMK

NIP. 197711232005012008
 DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
UPTD PUSKESMAS SORIUTU
Jl. Lintas Lanci Jaya Desa Lanci Jaya Kec. Manggelewa Kab. Dompu

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SORIUTU

NOMOR : / /2019

TENTANG
PENGANGKATAN TENAGA SUKARELA UPTD PUSKESMAS SORIUTU

Menimbang : e. Bahwa untuk mendayagunakan tenaga sukarela yang bekerja pada Puskesmas Soriutu Dinas
Kesehatan Kabupaten Dompu, dipandang perlu mengangkat tenaga sukarela dimaksud
sebagai tenaga Kesehatan karena tenaganya sangat diperlukan.
f. Bahwa yang namanya sebagaimana yang tersebut dalam dictum pertama keputusan ini
dipandang cukup umtuk diangkat sebagai tenaga sukarela dengan tugas sebagaimana tenaga
kesehatan.
Mengingat : 9. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang pembentukan Daerah-daerah Tingkat II
dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat 1 Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara
Timur;
10. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 8
Tahun 1974 tentang pokok-pokok Kepegawaian;
11. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah;
12. Anggaran Pendapatan dan Bekerja Daerah Kabupaten Dompu Tahun Anggaran 2003

MEMUTUSKAN

Menetapkan : mengangkat sebagai tenaga sukarela :

PERTAMA :
11) Nama : Nurhayati
12) Tempat tanggal lahir : Dompu, 16 Januari 1994
13) Jenis Kelamin : Perempuan
14) Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
15) Tugas : Promosi Kesehatan
Ditugaskan sebagai Tenaga Sukarela pada Puskesma Soriutu dengan Tugas sesuai disiplin ilmu
masing-masing.
KEDUA : Kepada yang namanya tersebut dalam diktum di atas diberikan insetif sesuai kemampuan dana
Operasional pada Puskesmas Soriutu terhitung mulai tanggal 04 November 2019 s/d 04
November 2020, dan jika tenaganya masih dibutuhkan untuk tahun anggaran berikutnya maka
ditetapkan dengan Surat Keputusan baru.
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN : DI SORIUTU
PADA TANGGAL : 01 Januari 2019
Lampiran Puskesmas Soriutu
 Irma Suryani, AMK
NIP.

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

UPTD PUSKESMAS SORIUTU
Jl. Lintas Lanci Jaya Desa Lanci Jaya Kec. Manggelewa Kab. Dompu

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SORIUTU

NOMOR : / /2020

TENTANG
PENGANGKATAN TENAGA SUKARELA UPTD PUSKESMAS SORIUTU

Menimbang : g. Bahwa untuk mendayagunakan tenaga sukarela yang bekerja pada Puskesmas Soriutu Dinas
Kesehatan Kabupaten Dompu, dipandang perlu mengangkat tenaga sukarela dimaksud
sebagai tenaga Kesehatan karena tenaganya sangat diperlukan.
h. Bahwa yang namanya sebagaimana yang tersebut dalam dictum pertama keputusan ini
dipandang cukup umtuk diangkat sebagai tenaga sukarela dengan tugas sebagaimana tenaga
kesehatan.
Mengingat : 13. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang pembentukan Daerah-daerah Tingkat II
dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat 1 Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara
Timur;
14. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 8
Tahun 1974 tentang pokok-pokok Kepegawaian;
15. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah;
16. Anggaran Pendapatan dan Bekerja Daerah Kabupaten Dompu Tahun Anggaran 2003

MEMUTUSKAN

Menetapkan : mengangkat sebagai tenaga sukarela :

PERTAMA :
16) Nama : Nurhayati
17) Tempat tanggal lahir : Dompu, 16 Januari 1994
18) Jenis Kelamin : Perempuan
19) Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
20) Tugas : Promosi Kesehatan
Ditugaskan sebagai tenaga suka rela pada Puskesma Soriutu dengan Tugas sesuai disiplin ilmu
masing-masing.
KEDUA : Kepada yang namanya tersebut dalam diktum di atas diberikan insetif sesuai kemampuan dana
Operasional pada Puskesmas Soriutu terhitung mulai tanggal 02 November 2020 s/d 02
November 2021, dan jika tenaganya masih dibutuhkan untuk tahun anggaran berikutnya maka
ditetapkan dengan Surat Keputusan baru.
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN : DI SORIUTU
PADA TANGGAL : 02 November 2020
Lampiran Puskesmas Soriutu
 Aruny, A.Md.Keb
NIP.

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

UPTD PUSKESMAS SORIUTU
Jl. Lintas Lanci Jaya Desa Lanci Jaya Kec. Manggelewa Kab. Dompu

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SORIUTU

NOMOR : / /2021

TENTANG
PENGANGKATAN TENAGA SUKARELA UPTD PUSKESMAS SORIUTU

Menimbang : i. Bahwa untuk mendayagunakan tenaga sukarela yang bekerja pada Puskesmas Soriutu Dinas
Kesehatan Kabupaten Dompu, dipandang perlu mengangkat tenaga sukarela dimaksud
sebagai tenaga Kesehatan karena tenaganya sangat diperlukan.
j. Bahwa yang namanya sebagaimana yang tersebut dalam dictum pertama keputusan ini
dipandang cukup umtuk diangkat sebagai tenaga sukarela dengan tugas sebagaimana tenaga
kesehatan.
Mengingat : 17. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang pembentukan Daerah-daerah Tingkat II
dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat 1 Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara
Timur;
18. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 8
Tahun 1974 tentang pokok-pokok Kepegawaian;
19. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah;
20. Anggaran Pendapatan dan Bekerja Daerah Kabupaten Dompu Tahun Anggaran 2003

MEMUTUSKAN

Menetapkan : mengangkat sebagai tenaga sukarela :

PERTAMA :
21) Nama : Megawati,A.md
22) Tempat tanggal lahir : Soriutu,30 Oktober 1993
23) Jenis Kelamin : Perempuan
24) Pendidikan : D III Manajemen Administrasi Obat & Farmasi
25) Tugas : Administarsi farmasi
Ditugaskan sebagai tenaga suka rela pada Puskesma Soriutu dengan Tugas sesuai disiplin ilmu
masing-masing.
KEDUA : Kepada yang namanya tersebut dalam diktum di atas diberikan insetif sesuai kemampuan dana
Operasional pada Puskesmas Soriutu terhitung mulai tanggal 02 November 2021 s/d 02
November 2022, dan jika tenaganya masih dibutuhkan untuk tahun anggaran berikutnya maka
ditetapkan dengan Surat Keputusan baru.
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN : DI SORIUTU
PADA TANGGAL : 02 November 2021
Lampiran Puskesmas Soriutu
 ST. HERNA FATMASARI, AMd.Kep
NIP. 197202222005012008

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SORIUTU
Alamat : Jl. Lintas Lanci Desa Lanci Jaya Kec. Manggelewa Kab. Dompu
Kode pos 84261-Call Center 085338520025- Ambulance 085237086757
Email: puskesmas.soriutu@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nasrullah, SKM
Tempat / tanggal Lahir : Dompu, 20 – 10 - 1979
NIP : 197910202005011009
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III D
Jabatan : Plt. UPTD Puskesmas Soriutu

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : Nurhayati
Tempat & Tanggal Lahir : Dompu, !6 Januari 1994
Pendidikan / jurusan : S1 Kesehatan Masyarakat
Unit kerja : UPTD Puskesmas Soriutu
Alamat : Dsn. Tekasire Desa Tekasire Kec. Manggelewa Kab. Dompu

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 04 Oktober 2017 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai
intergritas yang tinggi.
3. Bertanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang disampaikan
kepada BKD dan PSDM Kab. Dompu dalam rangka untuk pendataan dan pemetaan tenaga Non ASN
tahun 2022 telah di sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.
4. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data/dokumen yang tidak benar/tidak sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan diberikan sangsi sesuai
ketentuan dan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dan penuh kesadaran dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, 18 Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Soriutu

Maman, SKM.,M.MKes Nasrullah, SKM

NIP. 196512311986031221 NIP. 197910202005011009
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SORIUTU
Alamat : Jl. Lintas Lanci Desa Lanci Jaya Kec. Manggelewa Kab. Dompu
Kode pos 84261-Call Center 085338520025- Ambulance 085237086757
Email: puskesmas.soriutu@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nasrullah, SKM
Tempat / tanggal Lahir : Dompu, 20 – 10 - 1979
NIP : 197910202005011009
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III D
Jabatan : Plt. UPTD Puskesmas Soriutu

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : Nurhayati
Tempat & Tanggal Lahir : Dompu, 16 Januari 1994
Pendidikan / jurusan : S1 Kesehatan Masyarakat
Unit kerja : UPTD Puskesmas Soriutu
Alamat : Dsn. Tekasire Desa Tekasire Kec. Manggelewa Kab. Dompu

5. Sejak diangkat sebagai Tenaga Sukarela mulai tanggal 04 Oktober 2017 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
6. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga sukarela telah menunjukan disiplin serta mempunyai
intergritas yang tinggi.
7. Bertanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen Tenaga Sukarela tersebut yang disampaikan
kepada BKD dan PSDM Kab. Dompu dalam rangka untuk pendataan dan pemetaan tenaga Non ASN
tahun 2022 telah di sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.
8. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data/dokumen yang tidak benar/tidak sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan diberikan sangsi sesuai
ketentuan dan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dan penuh kesadaran dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, 18 Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Soriutu

Maman, SKM.,M.MKes Nasrullah, SKM

NIP. 196512311986031221 NIP. 197910202005011009