PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEWALI
Jl. Teuku Umar No. 92 Desa Kuajang Kecamatan Binuang
Website : www.pkmpolewali.polmankab.go.id Email : pkmpolewali@polmankab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS POLEWALI

NOMOR TAHUN 2023

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PADA PUSKESMAS POLEWALI

KECAMATAN BINUANG KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KEPALA PUSKESMAS POLEWALI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjaga dan memberikan pelayanan sebab

berkesinambungan pada Puskesmas Polewali sebagai bagian dari
implementasi janji dan motto pelayanan, maka dipandang perlu
menetapkan Pendelegasian Wewenang dari Pimpinan, dan/atau
Penanggung Jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas pada Puskesmas Polewali;

b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf (a) diatas, Pendelegasian

Wewenang pada Puskesmas Polewali perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas Polewali;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2004 tentang Pembentukan Provinsi

Sulawesi Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 nomor
105, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 4422);

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;

3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang

Puskesmas;
 MEMUTUSKAN ;

Menetapkan : PENDELEGASIAN WEWENANG PADA PUSKESMAS POLEWALI

KECAMATAN BINUANG KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KESATU : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud, pada ketetapan diatas

dilaksanakan berdasarkan Subtitusi Jabatan yang telah ditetapkan ;

KEDUA : Pelaksanaan pelayanan medik dilaksanakan berdasarakan pendelegasian

wewenang yang telah ditetapkan;

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan akan ditinjau
kembali jika terdapat kekeliruan didalam penetapannya.

Dikeluarkan di : Binuang
Pada Tanggal : 02 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS POLEWALI,

MUHAMMAD JABIR,S.Kep
Pangkat : Penata Tk.I
NIP.19681028 198903 1 013
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN POLEWALI
NOMOR : TAHUN 2023
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PADA PUSKESMAS POLEWALI

PENDELEGASIAN WEWENANG

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedik Poli Umum, UGD
yang tercantum dibawah ini, yaitu :

1. Nama : Mardiana, S.Kep, Ns

NIP : 19810711 200502 2 007
Jabatan : Perawat (Penanggung Jawab Keperawatan)

2. Nama : Erni Tanggo, S.Kep, Ns

NIP : 19841025 201001 2 033
Jabatan : Perawat (Penanggung Jawab UGD)

Untuk melakukan :
1. Pemeriksaan Fisik Dasar
2. Terapi Dasar
3. Pengisian Rekam Medik
4. Penulisan Resep

Selama Dokter tidak berada di tempat

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS POLEWALI,

MUHAMMAD JABIR, S.Kep

NIP.19681028 198903 1 013
LAMPIRAN 2
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS POLEWALI
NOMOR : TAHUN 2023
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PADA PUSKESMAS POLEWALI

PENDELEGASIAN WEWENANG

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Tenaga Teknis Kefarmasian

yang tercantum dibawah ini, yaitu :

1. Nama : Irmawati. S.Si, Apt

NIP : -
Jabatan : Apoteker

2. Nama : Ratnasari, Amd.Farm

NIP :
Jabatan : Apoteker

Untuk melakukan :
1. Penyerahan Obat termasuk Obat Narkotik dan Psikotropika
2. Menyimpan Obat Narkotik dan Psikotropika
3. Melaporkan Pemakaian Obat Narkotik dan Psikotropika
4. Melakukan Pelayanan interaksi Obat
5. Jika ada yang tidak dipahami dapat segera menghubungi yang memberi
wewenang

Selama Kepala Puskesmas tidak berada di tempat

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS POLEWALI,

MUHAMMAD JABIR, S.Kep

NIP.19681028 198903 1 013
LAMPIRAN 1
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS POLEWALI
NOMOR : TAHUN 2023
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PADA PUSKESMAS POLEWALI

PENDELEGASIAN WEWENANG

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Bidan Pustu dan Bidan Persalinan
24 jam, yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Andi Nurlia, Amd.Keb : Pustu Mammi Desa Mammi
2. Syamsiah, Amd.Keb : Poskesdes Kayu Ranni Desa Mammi
3. Erni Ali, Amd.Keb : Pustu Pulau Battoa Desa Tonyaman
4. Nurfadilah, Amd.Keb : Pustu Kuajang Desa Kuajang
5. Hasnila, Amd.Keb : Poskesdes Desa Tonyaman

Untuk melakukan :
1. Melakukan Penyerahan Obat
2. Melakukan Pemberian Obat
3. Menyimpan Obat
4. Melaporkan Obat-Obat expire date
5. Mencatat Pengeluaran Obat-Obat perhari

Selama Apoteker tidak berada di tempat

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS POLEWALI,

MUHAMMAD JABIR, S.Kep

NIP.19681028 198903 1 013