PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MUMBULSARI
Alamat : Jl. dr. Soebandi No.183 Mumbulsari, Jember Telp (0331) 324636
email :puskesmasmumbulsari@gmail.com
KodePos 68174

KEPUTUSANKEPALA UPT PUSKESMAS MUMBULSARI

KABUPATEN JEMBER
NOMOR: 440/SK/ADM/ /311.17/2021

TENTANG
MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

KEPALA UPT. PUSKSMAS MUMBULSARI,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan Puskesmas dapat efektif,

efisien, dan berkualitas serta dapatdipertanggungjawabkan secara
hukum maka, perlu adanya monitoring kinerja pihak ketiga
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Mumbulsari
tentang monitoring kinerja pihak ketiga
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021
Tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
Tentang Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Keehatan
Primer;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 75 Tahun
2014 Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapakan: KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS MUMBULSARI TENTANG

MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA.
KESATU : Kegiatan monitoring kinerja Pihak Ketiga di laksanakan sebagaimana keputusan
ini.
KEDUA : Pada saat keputusan Kepala UPT Puskesmas ini berlaku, keputusan kepala UPT
Puskesmas Mumbulsari Nomor 440 / SK / ADM / 123 / 311.17 / 2019 Tentang
Monitoring Kinerja Pihak Ketiga Di UPT Puskesmas Mumbulsari di cabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaiman mesinya.

Ditetapkan di : JEMBER
pada Tanggal : 12 DESEMBER 2021

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MUMBULSARI

drg.ZAINUL ARIFIN
Penata
NIP. 19670311 200604 1 014
 LAMPIRA : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
N PUSKESMAS MUMBULSARI JEMBER
NOMOR : : 440/SK/ADM/ /311.17/2021
PERIHAL : MONITORING KINERJA PIHAK
KETIGA

INDIKATOR MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

A. Kerja sama dengan Rumah Sakit Daerah JEMBER

1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai dengan kebutuhan medis dan
standar pelayanan kesehatan yang berlaku.
2. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan ( RJTL ) rawat
inap tingkat lanjut (RTIL) klas III, pelayanan gawat darurat dan one day care ( ODC )
sesuai dengan standar.
3. Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan
kesehatan.
4. Menyerahkan kliem tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada Puskesmas yang telah
diverifikasi.
B. Kerja sama dengan Puskesmas Ajung
1 Pihak ke tiga melakukan pengambilan limbah dengan ketententuan pengangkutan
minimal 25 kg limbah dan apabila limbah kurang dari 25 kg maka pembiayaan ditagihkan
sebesar 25 kg .
2 Pihak ketiga menarik pembiayaan sesuai dengan kesepakatan, apabila dalam jangka
waktu maksimal 3 bln belum ada kegiatan pengangkutan maka surat perjanjian ini
dianggap batal.
3 Pihak ke 3 harus menjamin general safety regulation di Puskesmas pada saat kegiatan
pengemasan limbah.
4 Pihak ke 3 membuat laporan dan memberikan salinan laporan kepada pihak Puskesmas
Ajung.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MUMBULSARI

drg.ZAINUL ARIFIN
Penata
NIP. 19670311 200604 1 014