Memorandum Of Understanding (MoU)

Antara

PUSKESMAS DONOROJO
Dengan

KEPALA UPT PEMROSESAN AKHIR SAMPAH

Tentang

PENGELOLAAN SAMPAH ORGANIK DAN NON ORGANIK

Nomor PJB : /PJ/121/UBPCT/2021

Nomor UPT : 440 / / 408.36.3 /2021

Perjanjian kerjasama ini dibuat untuk atas Motto Puskesmas Donorojo yang pertama yaitu
meningkatkan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan. Dengan
demikian kami berupaya untuk memperbaiki sarana dan prasarana di Puskesmas Donorojo
terlihat bersih dan rapi, sehingga pasien maupun pengguna layanan Puskesmas merasa
nyaman.
Disebut perjanjian antara :
I. PUSKESMAS DONOROJO yang bertempat di Jalan Raya Donorojo – Kalak Ds.
Donorojo, Kec. Donorojo selanjutnya disebut PIHAK KESATU adalah sebagai
penghasil sampah organik dan non organik.

II. UPT PEMROSESAN AKHIR SAMPAH PACITAN yang bertempat di Desa Dadapan
Kecamatan Pringkuku Kabupaten Pacitan Provinsi Jawa Timur, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama sama disebut
sebagai PARA PIHAK
Adapun uraian kesepakatan adalah sebagai berikut :

Pasal 1
Tujuan kerjasama

Kerjasama ini bertujuan untuk :

1. Menunjang pelaksanaan tugas para pihak dalam penanganann sampah.
2. Menjaga kebersihan lingkungan dari pencemaran sampah organik dan non organik
( non B3 / LB3 )
3. Memperoleh data timbunan sampah (jenis maupun jumlah) yang diangkat ke TPA.
4. Mendukung Program Pemerintah dalam rangka lingkungan bersih dari sampah.

Pasal 2
Definisi

1. Program kerjasama ini adalah pembuangan sampah Organik dan Non Organik.
2. Hari kerja adalah setiap hari Senin sampai dengan Jumat kecuali Sabtu, Minggu dan
atau hari libur resmi lainnya yang ditetapkan oleh pemerintah.
3. Jangka Waktu Perjanjian adalah jangka waktu perjanjian yang sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 8 perjanjian ini.

Pasal 3
Ruang Lingkup Kerjasama

Ruang Lingkup kerjasama ini meliputi :

1. Lokasi Pembuangan Sampah (Residu)
2. Pelaksanaan Program Kegiatan
Pasal 4
Lokasi Pembuangan Sampah

Lokasi pembuangan sampah berada di TPA Dadapan, Desa Dadapan, Kecamatan

Pringkuku Kabupaten Pacitan
 Pasal 5
Pelaksanaan Program Kegiatan

1. Sehubungan dengan pelaksanaan program ini, PIHAK KESATU diberikan izin

membuang sampah di TPA Dadapan Pacitan.
2. PIHAK KESATU mempunyai tanggungjawab dalam kesesuaian jenis sampah yang
dibuang sesuai dengan regulasi dari TPA Dadapan Pacitan.
3. PIHAK KESATU siap mensuport kegiatan dan program-program yang sudah
direncanakan PIHAK KEDUA (tidak terbatas dalam dana, bibit, konsultasi, dan
workshop)
4. PIHAK KEDUA mempunyai program komposting dan penghijauan yang dapat di
manfaatkan PIHAK KESATU
5. Laporan pembuangan sampah secara periodik diserahkan ke PIHAK KEDUA oleh
PIHAK KESATU

Pasal 6
Tanggungjawab

Para pihak bersepakat untuk bertanggungjawab melaksanakan segala hal yang berkaitan
dengan tujuan kerjasama ini sesuai dengan ruang lingkup kerjasama dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7
Hak dan Kewajiban

1. Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU :

a. Hak PIHAK KESATU :
Diizinkan membuang sampah organik dan anorganik di TPA Dadapan Pacitan.
a. Kewajiban PIHAK KESATU :
Mematuhi syarat dan ketentuan dari TPA Dadapan Pacitan.

2. Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Hak PIHAK KEDUA :
PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pelaporan sampah yang dibuang tiap tiga
bulan sekali.
 b. Kewajiban PIHAK KEDUA
Memberikan bantuan kompos dari hasil olahan TPA dan penghijauan ke PIHAK
KESATU.

Pasal 8
Jangka Waktu Perjanjian

Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 ( satu ) tahun terhitung mulai (….) Januari
2021 sampai dengan (….) Desember 2021, atau sejak ditandatangani oleh Para Pihak
sampai berkahirnya tahun kalender dan dapat diperbaharui kembali.

Pasal 9
Penyelesaian Perselisihan

Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan diantara Para Pihak dalam melaksanakan
kerjasama ini, maka penyelesaian perselisihan dilakukan secara musyawarah dan mufakat.

Pasal 10
Aturan Peralihan

Peraturan ini akan ditinjau kembali dan / atau dirubah sebelum batas waktu yang telah
disepakati oleh kedua belah pihak, jika ada perubahan atau revisi kebijakan maupun
regulasi pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

Pasal 11
Ketentuan Lain-Lain

1. Apabila terjadi hal-hal diluar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure dapat
dipertimbangkan kemungkinan perubahan lokasi dan waktu pelaksanaan pembuangan
sampah (residu) dengan persetujuan kedua belah pihak.
2. Yang termasuk force majeure adalah :
a. Bencana alam
b. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan
 Pasal 12
Pemberitahuan

1. Setiap dokumen dan / atau pemberitahuan yang berhubungan dengan kerjasama ini harus
dibuat secara tertulis adan disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat dan cara-
cara lain yang memungkinkan.
2. Alamat Para Pihak yang akan digunakan dalam komunikasi adalah sebagai berikut :
a. PIHAK KESATU
Nama : dr. Praningtyas Widyaning
Jabatan : Plt Kepala Puskesmas Donorojo
Alamat : Jl. Donorojo – Kalak, Ds. Donorojo, Kec. Donorojo, Kab. Pacitan
Telepon : 0813 2934 8171
E-mail : puskesmasdonorojo@gmail.com

b. PIHAK KEDUA
Nama : AGUS CAHYANTO, S.H.
Jabatan : Kepala UPT Pemrosesan Akhir Sampah
Alamat : Desa Dadapan Kec. Pringkuku Kab. Pacitan
Telepon : 0813 9313 1239
E-mail : Aguscahyanto1974@gmail.com

Pasal 13
Perubahan Alamat

Apabila ada perubahan alamat pemberitahuan wajib diberitahukan oleh pihak yang satu
kepada pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya 10 (sepuluh hari kerja sebelum
terjadinya perubahan alamat yang dimaksud dan selama belum terdapat pemberitahuan
maka alamat pemberitahuan sebagaimana tercantum dalam Perjanjian dianggap sebagai
alamat yang sah dan berlaku bagi PARA PIHAK dalam rangka pelaksanaan Perjanjian.
 Pasal 14
Penutup

Kerjasama ini dibuat, disetujui dan ditandatangani rangkap 2 (dua) asli dan bermaterai
cukup yang dipegang oleh masing-masing pihak serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

Pacitan, 2021

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Plt. Kepala Puskesmas Donorojo KEPALA UPT
PEMROSESAN AKHIR SAMPAH

dr. Praningtyas Widyaning AGUS CAHYANTO, S.H.

NIP. 19731226 200212 2 004 NIP. 19740802 199803 1 004

MENGETAHUI
KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP
KABUPATEN PACITAN

Ir. JONI MARYONO, M.T.

NIP. 19611224 199003 1 007