Para Pihak A. UPTD PUSKESMAS GIRITONTRO, yang beralamat domisili di Giritontro Lor RT 03/02, Giritontro,
Wonogiri, Jawa Tengah 57676 yang dalam hal ini diwakili oleh dr. Zaenal Arifin Hari Purnomo
selaku Kepala Puskesmas selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”.
B. PT ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA, yang beralamat Menjing RT 002/RW 005 Kayu Apak
Polokarto - Sukoharjo - Jawa Tengah - Indonesia – 57555 yang dalam hal ini diwakili oleh Julianti
Puji Astuti selaku Regional Sales Manager PT Arah Environmental Indonesia, selanjutnya
disebut sebagai “Pihak Kedua”.
Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak”, dan masing-
masing disebut “Pihak”.
Pasal 1 Pihak Pertama menunjuk Pihak kedua untuk mengelola Limbah B3 Medis yang dihasilkan Pihak
Ruang Lingkup Pertama. Dan Pihak Kedua menerima penunjukan Pihak Pertama sesuai dengan Syarat dan
Ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian ini.
Pasal 2 Perjanjian ini berlaku 1 tahun atau mulai 1-Mar-19 hingga 28-Feb-20
Periode Perjanjian
Pasal 3 Suplai Wadah Penampung, 4 unit safety box 12.5 liter per Periode Perjanjian.
Fasilitas Layanan
Pasal 4 (1) Giritontro Lor RT 03/02, Giritontro, Wonogiri, Jawa Tengah 57676
Lokasi Layanan (2) Apabila lokasi layanan tidak sesuai dengan Ayat (1) diatas, maka Pihak Kedua berhak
melakukan penyesuaian biaya kepada Pihak Pertama.
Pasal 5 4 kali Layanan/periode perjanjian dengan maksimal kuota limbah 7kg /pelayanan
Frekuensi dan Kuota
Layanan
Pasal 7 (1) Membayar Biaya Jasa kepada Pihak Kedua dimuka pada saat tanggal awal perjanjian,
Kewajiban Pihak Pertama (2) Menyediakan 1 (satu) tempat penyimpanan sementara (“TPS”) Limbah B3 Medis yang dapat
dilalui oleh armada pengangkut milik Pihak Kedua.
(3) Melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan berkaitan dengan penanganan,
pemilahan, dan penyimpanan/pengumpulan Limbah B3 Medis sebelum dan hingga waktu
pengangkutan oleh Pihak Kedua
(4) Menjamin bahwa Limbah B3 Medis harus terpilah dengan baik dan tersimpan dalam
wadah/kantong berkode warna dan semua benda tajam tersimpan terpisah dan dimasukkan
ke dalam wadah untuk benda tajam (safety box atau sharp container) sesuai prinsip dasar
pengemasan limbah B3 medis (PERMEN.56/MENLHK-SETJEN/2015). Pihak Pertama harus
memisahkan Limbah B3 Medis dengan bahan-bahan limbah lainnya yang tidak sesuai
dengan spesifikasi pemilahan dan kategori Limbah B3 Medis dalam kondisi siap angkut.
(5) Menunjuk wakilnya yang akan mendampingi Pihak Kedua pada saat pengangkutan
berlangsung sesuai jadwal yang telah ditentukan.
Pasal 8 (1) Melaksanakan setiap pekerjaan sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini
Kewajiban Pihak Kedua (2) Menentukan jadwal pengangkutan Limbah B3 Medis sesuai dengan frekuensi layanan.
(3) Melakukan pengambilan Limbah B3 Medis hanya di TPS yang disediakan oleh Pihak
Pertama.
(4) Sesuai dengan prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Pihak Kedua tidak akan pernah
membuka kemasan Limbah B3 Medis yang diserahterimakan dari Pihak Pertama.
FM.AEI.03.A.v1118
(5) Menimbang Limbah B3 Medis menggunakan timbangan Pihak Kedua dengan didampingi
oleh Pihak Pertama, kemudian Dokumen Limbah B3 Medis ditandatangani oleh wakil-wakil
Para Pihak.
(6) Melakukan pengangkutan dari TPS ke tempat Pengolahan Limbah B3 Medis.
(7) Menyerahkan Dokumen Limbah B3 Medis dari Pengolah Limbah B3 kepada Pihak Pertama.
Pasal 9 Setiap pemberitahuan dalam Perjanjian ini wajib dibuat secara tertulis dan dikirimkan kepada Para
Pemberitahuan/ Pihak sebagai berikut :
Korespodensi a. Pihak Pertama
Nama : dr. Zaenal Arifin HP Alamat : Giritontro Lor RT 03/02, Giritontro,
Jabatan: Kepala Puskesmas Wonogiri, Jawa Tengah 57676
Telp : 0273-4631099 Fax : Hp : 0813 2945 8666
email : puskesmasgiritontro1@gmail.com
b. Pihak Kedua
Nama : Ayu Dwi Lestari Alamat : Jl Kabupaten Km 4,5 Kronggahan,
Jabatan : Customer Relation Officer Trihanggo, Gamping, Sleman Yogyakarta
Telp : (0274) 4530330/ 4530530
Email : ayu.dwi@arahenvironmental.com;
jogja@arahenvironmental.com
Disetujui oleh,
Nama : dr. Zaenal Arifin Hari Purnomo Nama : Julianti Puji Astuti
Jabatan : Kepala Puskesmas Jabatan : Regional Sales Manager
FM.AEI.03.A.v1118
LAMPIRAN 1- SYARAT DAN KETENTUAN
PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS NO. 0807/PKS-3/WGA/AEI-YGY/III/19
A. ISTILAH
Dalam Perjanjian ini, kecuali konteksnya menentukan lain, kata- 5. “Berita Acara Ketiadaan Limbah B3” adalah bukti tertulis
kata dan pengertian-pengertian berikut ini memiliki arti sebagai mengenai ketidakadaan timbulan Limbah B3 Medis atau
berikut:
LIMBAH NIHIL pada saat dilakukan pengangkutan oleh Pihak
1. “Jasa” adalah semua pelayanan yang meliputi Pengangkutan, Kedua.
Penimbangan, Pencatatan, Pengolahan/ Pemusnahan/ 6. “Prinsip dasar pengemasan limbah B3 medis” adalah tata
Pemanfaatan, dan Administrasi Dokumen Limbah B3 yang cara pengemasan limbah B3 medis sebagaimana diatur dalam
diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama selama masa peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan nomor
berlaku Perjanjian. PERMEN.56/MENLHK-SETJEN/2015.
2. “Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun” yang 7. “Dokumen Limbah B3/Manifest” adalah bukti mengenai
selanjutnya disebut Limbah B3 adalah sisa suatu usaha pengangkutan Limbah B3 Medis dalam bentuk tertulis maupun
dan/atau kegiatan yang mengandung B3. elektronik yang ditandatangani Para Pihak.
3. “Limbah B3 Medis” adalah limbah B3 yang berasal dari
B. BIAYA JASA
kegiatan operasional sarana medis sebagaimana tercakup di
1. Pihak Kedua dapat menghentikan pelayanan sementara,
bawah ini:
a. Jaringan tubuh manusia dan hewan apabila Pihak Pertama terlambat dalam pembayaran jasa
melebihi 45 (empat puluh lima) hari kalender sejak tanggal
Organ-organ tubuh, anggota gerak, bagian tubuh yang
tagihan diterbitkan.
lain
2. Bila Pihak Pertama belum melakukan pembayaran Biaya Jasa
Plasenta, janin manusia, jaringan tubuh hewan, hingga melebihi 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak tanggal
carcasses tagihan, maka Pihak Kedua berhak mengakhiri Perjanjian dan
Darah (steril maupun yang terinfeksi), cairan tubuh, hasil Pihak Pertama wajib menyelesaikan biaya jasa yang tertunda.
ekskresi 3. Para Pihak sepakat bahwa pajak yang timbul akibat dari
Isi/hasil dari mesin penyedot portabel (succion machine) pelaksanaan Perjanjian akan ditanggung oleh masing-masing
Sisa/bekas plester/pembalut operasi, cotton wool, sarung Pihak sesuai dengan peraturan berlaku.
tangan, apusan/swabs, kertas peresap untuk
pembersihan darah atau cairan tubuh C. PROSEDUR TANGGAP DARURAT
Material lain seperti duk steril yang bisa dipakai lagi untuk 1. Bilamana terjadi sesuatu di fasilitas Pengolah Limbah B3
kasus-kasus penyakit infeksi (misal: biopsi jaringan, berupa malfungsi, kerusakan, perbaikan alat, dan segala hal
darah, urin, kotoran) yang menyebabkan terhentinya proses pengolahan dan/atau
Limbah sitotoksik pemusnahan Limbah B3 Medis, maka Para Pihak setuju dan
b. Alat suntik bekas pakai, jarum, benda-benda tajam yang sepakat bahwa Limbah B3 Medis tersebut untuk jangka waktu
dapat menyebabkan luka atau tusukan, pecahan gelas, tertentu dapat diolah di fasilitas Pengolah Limbah B3 berijin
botol obat suntik (vials) lainnya.
Ampul obat suntik, guide wire (sisa diagnostik) 2. Apabila prosedur tanggap darurat sebagaimana ayat (1) di atas
c. Sisa pemeriksaan patologi dan pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilaksanakan, maka Pihak Kedua berhak
darah melakukan penghentian pelayanan sementara pengangkutan
Transfusi darah, lab mikrobiologi, lab histologi /jaringan Limbah B3 Medis dengan pemberitahuan tertulis paling lambat
Sisa kegiatan ruang jenazah 7(tujuh) hari setelah prosedur tanggap darurat sebagaimana
d. Jaringan, barang2 laboratorium yang mengandung ayat (1) tidak dapat dilakukan.
kuman infeksius
Obat kedaluwarsa/yang dimuntahkan/yang D. BERITA ACARA KETIADAAN LIMBAH B3 (“BAKL”)
terkontaminasi Bilamana tidak terdapat timbulan Limbah B3 Medis yang karena
Sisa obat yang tidak dipakai lagi, limbah bahan kimia hal berikut: (1) fasilitas TPS Limbah B3 Pihak Pertama tutup atau
pindah lokasi atau belum beroperasi; (2) tidak ada petugas
e. Alas tempat tidur bekas pakai
mewakili Pihak Pertama atau (3) Pihak Pertama tidak
Kantong urine, incontinence pads, pembalut wanita,
menghasilkan Limbah B3 Medis (nihil), maka suatu BAKL akan
kantong stoma
diterbitkan oleh Pihak Kedua dan dinyatakan berlaku oleh Para
f. Limbah cair sisa kegiatan laboratorium dan rontgen
Pihak dengan dengan atau tanpa tanda tangan dari wakil Pihak
Pertama. BAKL akan menjadi bukti bahwa Pihak Kedua telah
4. “Pengolah Limbah B3” adalah satu atau lebih badan usaha melakukan pelayanan.
yang diizinkan mengoperasikan fasilitas pengolahan atau
pemusnahan Limbah B3 oleh Kementerian Lingkungan Hidup E. PRINSIP DASAR PENGEMASAN LIMBAH B3 MEDIS
dan Kehutanan, sebagai berikut: (PERMEN.56/MENLHK-SETJEN/2015)
a. PT Arah Environmental Indonesia sesuai SK MENLHK No. 1. Limbah harus diletakkan dalam wadah atau kantong sesuai
SK.248/Menlhk/Setjen/PLB.3/5/2018. Lokasi kegiatannya kategori Limbah.
berada di Dusun Menjing RT. 002, RW. 005, Desa 2. Volume paling tinggi Limbah yang dimasukkan ke dalam wadah
Kayuapak, Kecamatan Polokarto, Kabupaten Sukoharjo, atau kantong Limbah adalah 3/4 (tiga per empat) Limbah dari
Provinsi Jawa Tengah. volume, sebelum ditutup secara aman dan dilakukan
b. PT Wastec International sesuai SK MENLH No. pengelolaan selanjutnya.
546/Menlhk-Setjen/2015, beralamat kantor di Kompleks 3. Penanganan (handling) Limbah harus dilakukan dengan hati-
Majapahit Permai Blok C No. 109 Jakarta dan lokasi hati untuk menghindari tertusuk benda tajam, apabila Limbah
kegiatannya di Jalan Australia II Kav. H 1/2, Kawasan benda tajam tidak dibuang dalam wadah atau kantong Limbah
Industrial Estate Cilegon, Banten. Perjanjian Kerjasama sesuai kelompok Limbah.
dengan Pihak Kedua No. 073/WI/SPKLB3T/XI/18 4. Pemadatan atau penekanan Limbah dalam wadah atau
tertanggal 02 Oktober. kantong Limbah dengan tangan atau kaki harus dihindari
c. Pengolah limbah B3 lain yang telah memiliki izin dari secara mutlak.
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan, yang 5. Penanganan Limbah secara manual harus dihindari. Apabila
bekerja sama dengan Pihak Kedua saat perjanjian hal tersebut harus dilakukan, bagian atas kantong Limbah
kerjasama ini telah berjalan. harus tertutup dan penangannya sejauh mungkin dari tubuh.
FM.AEI.03.A.v1118
6. Penggunaan wadah atau kantong Limbah ganda harus J. HUKUM YANG BERLAKU
dilakukan, apabila wadah atau kantong limbah bocor, robek Perjanjian berlaku dan tunduk pada Hukum Negara Republik
atau tidak tertutup sempurna. Indonesia.
I. KERAHASIAAN
Para Pihak wajib menjaga dan dilarang menyebarkan dokumentasi
seperti foto, gambar, tulisan, rekaman dan dokumen-dokumen
lainnya milik masing-masing tanpa persetujuan tertulis dari Pihak
lain,baik saat berjalan maupun setelah berakhirnya Perjanjian ini
yang dapat berakibat pada tuntutan hukum di kemudian hari.
FM.AEI.03.A.v1118
LAMPIRAN
PRINSIP DASAR PENGEMASAN LIMBAH B3 MEDIS (PERMEN.56/MENLHK-SETJEN/2015)
1. Limbah harus diletakkan dalam wadah atau kantong sesuai kategori Limbah.
2. Volume paling tinggi Limbah yang dimasukkan ke dalam wadah atau kantong Limbah adalah 3/4 (tiga per empat) Limbah
dari volume, sebelum ditutup secara aman dan dilakukan pengelolaan selanjutnya.
3. Penanganan (handling) Limbah harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari tertusuk benda tajam, apabila Limbah
benda tajam tidak dibuang dalam wadah atau kantong Limbah sesuai kelompok Limbah.
4. Pemadatan atau penekanan Limbah dalam wadah atau kantong Limbah dengan tangan atau kaki harus dihindari secara
mutlak.
5. Penanganan Limbah secara manual harus dihindari. Apabila hal tersebut harus dilakukan, bagian atas kantong Limbah
harus tertutup dan penangannya sejauh mungkin dari tubuh.
6. Penggunaan wadah atau kantong Limbah ganda harus dilakukan, apabila wadah atau kantong limbah bocor, robek atau
tidak tertutup sempurna.
Tata cara penanganan dan pengikatan Limbah medis dalam plastik kuning yang benar
FM.AEI.03.A.v1118
CONTOH PENGEMASAN YANG BAIK
Limbah medis harus dikemas dalam plastik kuning dengan diikat tunggal, aman, rapi, dan tidak ada bocor.
Safety box harus kering, tidak rembes/bocor dan dapat ditutup rapat, apabila kondisi safety box sudah tidak baik maka harus
dikemas ulang dengan plastik kuning.
CONTOH PENGEMASAN YANG TIDAK BAIK UNTUK LIMBAH MEDIS DAN MEDIS TAJAM
FM.AEI.03.A.v1118