PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

PUSKESMAS……………………………………………

Nomor :……………………………………………

DENGAN

BLUD RS H.M. DJAFAR HARUN KABUPATEN KOLAKA UTARA

Nomor………………………………………………..

TENTANG

PENGELOLAAN LIMBAH B3 DAN LIMBAH INFEKSIUS

Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Januari, tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(02-01-2023), Para Pihak yang bertandatangan dibawah ini:

I. ……………………………………
Selaku Kepala UPTD Puskesmas………………………..yang berkedudukan di
Jl…………………………………..yang selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.
II. dr. Hj. INDARYANI, M. Kes
Selaku Direktur BLUD RS H.M. Djafar Harun Kabupaten Kolaka Utara, yang
berkedudukan ………………………………………………………………… Propinsi Sulawesi
Tenggara, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing disebut

PIHAK dan bersama-sama disebut PARA PIHAK, menerangkan terlebih dahulu
hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah sebuah perusahaan/instansi yang
melakukan kegiatan usaha dalam bidang jasa pelayanan kesehatan, yang
dalam kegiatannya menghasilkan limbah B3 dan limbah infeksius;
2. Bahwa PIHAK PERTAMA membutuhkan jasa pengelolaan limbah B3 dan
limbah infeksius;
3. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan perusahaan/instansi yang memiliki
Incinerator/alat pembakaran limbah B3 dan limbah infeksius.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan

perjanjian dengan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1

DEFINISI

1. “Limbah B3” adalah limbah yang jenisnya meliputi limbah B3 medis dan
limbah B3 non medis. Biasanya berupa bahan kimia, obat
kanker(sitostatika), antiseptic dan desinfektan, insectisida, pestisida,
pembersih dtergen, gas medis dan gas non medis.
2. “Limbah Infeksius” adalah limbah yag terkontaminasi organisme pathogen
dalam jumlah dan virulensi yang cukup untuk menularkan penyakit pada
manusia. Biasanya berupa : jaringan tubuh pasien, jarum suntik, darah,

1|Page
Pihak I Pihak II
 perban, bahan/perlengkapan yang bersentuhan dengan penyakit menular
atau media lainnya yang diperkirakan tercemari oleh penyakit pasien.
3. “Dokumen Limbah” adalah bukti tertulis mengenai pengiriman limbah.

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua untuk mengelola limbah B3 dan

limbah infeksius yang dihasilkan Pihak Pertama, dan Pihak Kedua telah
setuju untuk melakukan pengelolaan limbah tersebut.

PASAL 3
DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan

Pengelolaan Lingkungan Hidup;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1024 Tahun 2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
Nomor: P.56/Menlhk-Setjen/2015 tentang Tatacara dan Persyaratan
Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.

PASAL 4
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Kerjasama ini meliputi pelayanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
dan Limbah Infeksius dimana Pihak Pertama mendapatkan pelayanan oleh
Pihak Kedua.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Pihak Pertama berhak mengirim Limbah B3 dan Limbah Infeksius

kepada Pihak Kedua setiap akhir bulan;
2. Pihak Kedua berhak mendapatkan imbalan operasional berupa financial
sesuai dengan kesepakatan dan ketentuan yang berlaku
3. Pihak Pertama berkewajiban memberikan imbalan operasional berupa
financial sesuai dengan kesepakatan dan ketentuan yang berlaku yaitu
Rp. 30.000 ( Tiga Puluh Ribu ) per kilogram.
4. Pihak Kedua berkewajiban menerima dan melayani pengiriman limbah
B3 dan limbah infeksius Pihak Pertama

PASAL 6
SERAH TERIMA LIMBAH DAN PENCATATAN DOKUMEN LIMBAH

1. Pihak Pertama akan melakukan semua tindakan pencegahan dan

keamanan berkaitan dengan penanganan, pemilahan, dan pengumpulan
limbah B3 dan limbah Infeksius;
2. Pihak Pertama harus menjamin bahwa limbah B3 dan limbah Infeksius
harus terpilah dengan baik dan tersimpan dalam wadah/kantong berkode
warna dan berlabel identitas limbah B3 atau limbah infeksius serta semua
2|Page
Pihak I Pihak II
 benda tajam tersimpan terpisah dan dimasukkan dalam wadah untuk benda
tajam (safety box atau sharp container).
3. Pihak Pertama membawa limbah B3 dan limbah infeksiusnya sendiri ke
lokasi Incenerator Pihak Kedua.

PASAL 7

PROSEDUR TANGGAP DARURAT

Apabila terjadi sesuatu di fasilitas pengolah limbah (incinerator) pada Pihak

Kedua , berupa malfungsi, kerusakan, perbaikan alat dan segala hal yang
menyebabkan terhentinya proses pengolahan limbah B3 dan limbah infeksius,
maka Pihak Pertama sepakat untuk melakukan prosedur penanganan tanggap
darurat yaitu dengan mengolah limbah B3 dan limbah infeksius tersebut untuk
jangka waktu tertentu di fasilitas Pengolah Limbah B3 berijin lain sampai ada
pemberitahuan selanjutnya dari Pihak Kedua;

PASAL 8

JANGKA WAKTU

1. Jangka waktu perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal 2

Januari 2023 sampai dengan tanggal 2 Januari 2026.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang, diperbaharui dan diakhiri sesuai
kesepakatan Para Pihak.
3. Jika salah satu Pihak ingin mengakhiri perjanjian ini, maka 1 (satu) bulan
sebelumnya terlebih dahulu menyampaikan informasi secara tertulis kepada
Pihak lain.

PASAL 9

PENUTUP

1. Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah disepakati dalam

perjanjian kerjasama ini harus berdasarkan kesepakatan Para Pihak yang
ditambahkan sebagai addendum perjanjian kerjasama ini;
2. Sebelum ditandatangani oleh Para Pihak, terlebih dahulu setiap lembar
perjanjian ini diparaf oleh Para Pihak;
3. Kesepakatan kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan mempunyai
kekuatan hokum yang sama dan mengikat masing-masing dibubuhi materai
Rp. 10.000,- serta ditandatangani oleh Para Pihak;
4. Perjanjian ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA PUSKESMAS DIREKTUR BLUD RS H.M. DJAFAR HARUN
KABUPATEN KOLAKA UTARA

dr. Hj. INDARYANI, M. Kes

NIP. 197603182006042007

3|Page
Pihak I Pihak II
4|Page
Pihak I Pihak II