SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN JASA

PENGANGKUTAN DAN PENGOLAHAN LIMBAH

MEDIS/INFEKSIUS/BAHAN BERBAHAYA BERACUN (B3)
PT. JALAN HIJAU
DENGAN
……………………

NO : ……../SPK/LB3/JH/KL/IV/16

Pada hari ini …………. tanggal …………… bulan ……………. tahun

DUA RIBU ENAM BELAS, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Dudy Suryadi : Direktur Utama PT. JALAN HIJAU yang

berkedudukan di Jalan Setia 1-F No.
16A Pondok Gede Bekasi yang dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
PT. Jalan Hijau yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. Rahmatilah Nur Anwar : Penanggung jawab Klinik Zamzam

yang berkedudukan di Jalan Mayjen
Ishak Djuarsa No. 379 RT 01 RW 12
Kelurahan Gunung Batu Kota Bogor
yang dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Klinik Zamzam, untuk
selanjutnya disebut sebagai: PIHAK
KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan

ikatan perjanjian pelaksanaan jasa pengangkutan dan pengolahan
limbah medis/infeksius (B3) dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

a. PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas incenerator milik PT.

Wastec Internasional untuk mengolah Limbah Medis/Infeksius (B3)
milik PIHAK KEDUA.
b. PIHAK PERTAMA menggunakan kendaraan sendiri untuk
mengangkut Limbah Medis/Infeksius (B3) milik PIHAK KEDUA.
c. Perjanjian ini hanya berlaku bagi Limbah Medis/Infeksius (B3)milik
PIHAK KEDUA yang dikuatkan dengan surat pengantar yang
menyebutkan Nama Pengirim, Hari/Tanggal Pengiriman, Jenis/Isi
Limbah Medis/Infeksius (B3), Berat Limbah Medis/Infeksius (B3),
Kendaraan Angkutan, yang dikirim oleh PIHAK KEDUA serta
ditandatangani oleh petugas khusus dari kedua pihak.

PARAF PARAF
Pihak Pihak
I Pihak II I Pihak II
Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3
 d. PIHAK PERTAMA hanya menerima atau melayani Limbah
Medis/Infeksius (B3) yang dimasukkan kedalam kemasan sesuai
perakantong plastik warna kuning yang kuat dan tidak bocor.
e. PIHAK PERTAMA hanya menerima atau melayani limbah
medis/infeksius (B3) antara lain berupa limbah laboratorium,
limbah benda tajam(jarum suntik, perlengkapan intravena, pipet
pasteur, pecahan gelas, pisau bedah) jaringan tubuh ( jaringan
organ, anggota badan, placenta, darah ), limbah citotoksik
( bahan-bahan yang terkontaminasi dengan obat citotoksik ),
bangkai hewan percobaan, dan limbah yang berkaitan dengan
pasien ( Pakaian terkontaminasi, perban bekas, kapas bekas, dll),
Limbah Radiologi dan tidak termasuk limbah botol bertekanan
tinggi (Aerosol/Sprayer).
f. PIHAK PERTAMA mengangkut limbah medis/infeksius (B3) milik
PIHAK KEDUA yang berkedudukan di Jalan Mayjen Ishak Djuarsa
No. 379 RT 01 RW 12 Kelurahan Gunung Batu Kota Bogor
g. PIHAK PERTAMA mengangkut limbah medis/infeksius (B3) milik
PIHAK KEDUA maksimal satu kali dalam satu bulan setelah ada
konfirmasi dari PIHAK KEDUA. Pengangkutan dilakukan dengan
berat maksimal 250 Kg/tahun.
h. Setiap pengangkutan dilakukan penerimaan, penimbangan dan
pencatatan surat pengantar oleh petugas khusus dari kedua
pihak.

PASAL 2
PERNYATAAN DAN JAMINAN

2.1. PIHAK PERTAMA menyatakan dan menjamin bahwa :

a. PIHAK PERTAMA bergerak dalam usaha Pelaksanaan Jasa

Pengangkutan Limbah Infeksius (B3).
b. PIHAK PERTAMA dalam Pengolahan , Pemusnahan dan atau
Pembakaran Limbah Infeksius (B3) telah bekerjasama dengan
perusahaan pengolahan yang memiliki Izin atau Lisensi atau
Sertifikat atau Rekomendasi Persetujuan yang disyaratkan oleh
Undang-undang dan Peraturan-peraturan yang berlaku.
c. Semua Kendaraan dan setiap Fasilitas yang digunakan untuk
melaksanakan Jasa menurut Perjanjian Jasa ini harus
mendapatkan Izin atau Lisensi atau Sertifikat atau
Rekomendasi Persetujuan yang disyaratkan oleh Undang-
undang dan Peraturan-peraturan yang berlaku.
d. PIHAK PERTAMA akan melaksanakan Jasa untuk PIHAK
KEDUA dengan cara yang aman dan layak dan sesuai dengan
semua Undang-undang, Keputusan-keputusan, Ketetapan-
ketetapan dan Peraturan-peraturan yang berlaku.

PARAF
Pihak
I Pihak II
Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3
 e. Limbah dan Pengangkutannya menjadi tanggung jawab PIHAK
PERTAMA setelah limbah tersebut keluar dari pintu gerbang
area PIHAK KEDUA.

2.2. PIHAK KEDUA menyatakan dan menjamin bahwa :

a. Limbah yang diberikan kepada PIHAK PERTAMA adalah sama

dengan perincian yang terdapat dalam Lampiran perjanjian ini
dengan benar adanya dan tepat dalam segala hal sesuai
dengan Aspek-aspek material limbah tersebut.
b. PIHAK KEDUA harus menyediakan semua informasi yang
dimilikinya tentang limbahnya.
c. PIHAK KEDUA harus mentaati semua Undang-undang,
Keputusan-keputusan, Perintah-perintah, Ketetapan-ketetapan
yang berlaku, dan harus menyediakan lingkungan kerja yang
aman selama PIHAK PERTAMA berada di lokasi PIHAK
KEDUA.

PASAL 3
BIAYA

a. Biaya pengangkutan dan pengolahan limbah medis/infeksius (B3)

tersebut sesuai lampiran dalam perjanjian ini.

b. Apabila terjadi perubahan tarif pada periode selanjutnya maka

PIHAK PERTAMA akan memberi tahu terlebih dahulu kepada
PIHAK KEDUA sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelum
diberlakukan tarif baru.

c. Pembayaran dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK

PERTAMA secara tunai pada saat penandatanganan surat
perjanjian ini . Dimana PIHAK PERTAMA membawa kwitansi
bermaterai cukup sebagai tanda bukti.

PASAL 4
KERUSAKAN

Bila dalam operasional incenerator mengalami gangguan atau

kerusakan maka PIHAK PERTAMA akan tetap memberikan pelayanan
pengangkutan limbah medis/infeksius (B3) PIHAK KEDUA dan untuk
sementara Limbah Medis/Infeksius (B3) PIHAK KEDUA ditampung di
container milik PIHAK PENGOLAH B3 sambil menunggu sampai
Incenerator baik/normal kembali.

PARAF
Pihak
I Pihak II
Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3
 PASAL 5
MASA BERLAKU PERJANJIAN KERJASAMA

a. Jangka waktu perjanjian jasa ini berlaku terhitung sejak tanggal

……………. 2015 sampai dengan …………. 2016.

b. Perjanjian ini dapat diperpanjang apabila dianggap perlu oleh

PIHAK KEDUA dan tidak mengikat, dengan pemberitahuan
tersebih dahulu dalam tempo 30 (tiga puluh) hari sebelum
berakhirnya perjanjian ini.

c. Perjanjian kerja sama ini berlaku sejak ditandatangani sampai

adanya perubahan dari kedua belah pihak.

PASAL 6
TIADA PENGABAIAN

Tiada ketentuan dalam Perjanjian ini yang dapat diabaikan, diubah atau
diperbaiki oleh PARA PIHAK, kecuali pengabaian, perubahan atau
perbaikan tersebut dibuat dalam bentuk tertulis dan disetujui serta
ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PASAL 7
KERAHASIAAN

Perjanjian ini menciptakan suatu hubungan rahasia antara PIHAK

PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkenan dengan masalah
pokoknya, hubungan mana akan berlangsung terus walaupun
Perjanjian ini sudah berakhir.

PASAL 8
PERSELISIHAN

a. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan menyelesaikan setiap

perselisihan yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan perjanjian
ini melalui jalan musyawarah dan mufakat antara kedua belah
pihak, apabila cara tersebut tidak membawa penyelesaian, maka
dilakukan perubahan atau penyempurnaan bersama oleh kedua
belah pihak sebagaimana mestinya.

PARAF
Pihak
I Pihak II
Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3
 b. Apabila cara tersebut diatas tidak membawa penyelesaian, maka
kedua belah pihak setuju memilih Pengadilan Negeri di Wilayah
hukum PIHAK PERTAMA untuk menyelesaikannya.

c. Tiap perubahan yang terjadi pada kedua belah pihak akan

dilaporkan secara tertulis kepada masing-masing pihak.

PASAL 9
PENUTUP

a. Hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditetapkan

bersama oleh kedua belah pihak dengan musyawarah, dan
sepakat untuk mengaturnya dalam addendum perjanjian.

b. Dikemudian hari jika ternyata ada kekeliruan atau kekurangan

dalam perjanjian ini, maka dilakukan perubahan atau
penyempurnaan bersama oleh kedua pihak.

Demikianlah perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap dan ditandatangani

pada hari dan tanggal tersebut diatas materai dan masing-masing pihak
mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan kedua
pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK

PERTAMA
KLINIK ZAMZAM PT.JALAN
HIJAU

Rahmatilah Nur Anwar Dudy Suryadi

Penanggung Jawab Direktur
Utama

PARAF
Pihak
I Pihak II
Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3
 SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN JASA
PENGANGKUTAN DAN PENGOLAHAN LIMBAH
MEDIS / INFEKSIUS
BAHAN BERBAHAYA BERACUN
(B3)

ANTARA

PT.JALAN HIJAU

DENGAN

KLINIK ZAMZAM

Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3

 NOMOR : ……./SPK/LB3/JH/KL/../16
TANGGAL : ……………. 2016

LAMPIRAN PERJANJIAN JASA

PENGANGKUTAN DAN PENGOLAHAN LIMBAH
MEDIS/INFEKSIUS/BAHAN BERBAHAYA BERACUN (B3)
PT.JALAN HIJAU
DENGAN
KLINIK ZAMZAM

Mengikuti isi dari perjanjian pelaksanaan jasa pengangkutan dan

pengolahan limbah medis/infeksius (B3) No:……../SPK/LB3/JH/KL/IX/16
antara PT.JALAN HIJAU Dengan …………,maka kami yang bertanda
tangan dibawah ini selaku pimpinan instansi dari masing-masing
PIHAK telah sepakat mengenai masalah biaya perjanjian kerjasama
pengangkutan dan pengolahan limbah medis/infeksius (B3) dengan
ketentuan sebagai berikut :

1. Biaya Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Infeksius adalah

sebesar Rp. 10.000,-(Sepuluh Ribu Rupiah) per Kg (Kilogram)

2. Untuk Biaya disepakati menjadi Biaya Paket selama 1 (satu) tahun

kerja sebesar Rp.2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

3. Biaya tersebut diatas dibayarkan dimuka saat penandatanganan

perjanjian Pelaksanaan Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah
Medis/Infeksius (B3).

4. PT.Jalan Hijau akan mengangkut Limbah Medis/Infeksius (B3) milik

Klinik Zamzam Maksimal 1 (satu) kali dalam 1(satu) bulan dengan
berat maksimal 250 Kg (Kilogram) selama 1(satu) tahun kerja.

5. Apabila ada kelebihan berat Limbah Medis/Infeksius (B3)dari yang

telah ditentukan akan ditagihkan dengan harga sebesar
Rp.10.000,-(Sepuluh Ribu Rupiah)/Kg (Kilogram)

Demikian Lampiran ini dibuat dan ditandatangani agar masing-masing

pihak dapat menjalankan Hak dan Kewajiban selama masa Perjanjian
Pelaksanaan Jasa Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah
Medis/Infeksius (B3) ini berlangsung.Lampiran ini dibuat 2 (Dua)

Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3

rangkap sebagai pelengkap dari isi Perjanjian Pelaksanaan Jasa
Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Medis/Infeksius (B3).

KLINIK ZAMZAM
PT.JALAN HIJAU

Rahmatilah Nur Anwar Dudy

Suryadi
Penanggung Jawab Direktur
Utama

Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3