PERJANJIAN KERJASAMA

PELAYANAN PENGANGKUTAN & PENGOLAHAN

LIMBAH MEDIS/INFEKSIUS/BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN(B3)
PT. JALAN HIJAU
DENGAN
Praktek Pribadi drg. Susiana Sinaga
Nomor : 101/SPK/LB3/JH/DR/IX/18

Pada hari ini SENIN tanggal DUA PULUH EMPAT bulan SEPTEMBER tahun
DUA RIBU DELAPAN BELAS, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Dudy Suryadi :Direktur Utama PT. Jalan Hijau yang

berkedudukan di Jalan Setia 1-F No. 79
Pondok Gede Bekasi (0218473177) yang
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama PT. Jalan Hijau yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. drg. Susiana Sinaga : Penanggung Jawab Praktek Pribadi drg.

Susiana Sinaga yang berkedudukan di
Jalan Prof Soepomo No. 45BZ Tebet Barat
Jakarta Selatan, Telp : 021-8292856, yang
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Praktek Pribadi drg. Susiana Sinaga
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan ikatan

perjanjian kerjasama pengangkutan dan pemusnahan limbah medis/infeksius
(B3) dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

a. PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas incenerator milik PT. Wastec

Internasional untuk mengolah sampah/limbah medis milik PIHAK
KEDUA.

b. PIHAK PERTAMA menggunakan kendaraan sendiri untuk mengangkut

sampah/limbah medis PIHAK KEDUA.

c. Perjanjian ini hanya berlaku bagi sampah medis milik PIHAK KEDUA yang
dikuatkan dengan surat pengantar yang menyebutkan Nama Pengirim,
Hari/Tanggal Pengiriman, Jenis/Isi Limbah Medis/Infeksius(B3), Berat
Limbah Medis/Infeksius(B3), Kendaraan Angkutan, yang dikirim oleh
PIHAK PERTAMA.

d. PIHAK PERTAMA hanya menerima atau melayani Limbah

Medis/Infeksius(B3) yang dimasukkan kedalam kantong plastik warna
kuning yang kuat dan tidak bocor.

PARAF
PIHAK I PIHAK II

Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan & Pengolahan Limbah B3

 e. PIHAK PERTAMA hanya menerima atau melayani Limbah
Medis/Infeksius(B3) yang berupa limbah laboratorium, limbah benda
tajam (jarum suntik, perlengkapan intravena, pipet pasteur, pecahan
gelas, pisau bedah) jaringan tubuh (jaringan organ, anggota badan,
placenta, darah), limbah citotoksik (bahan-bahan yang terkontaminasi
dengan obat citotoksik), bangkai hewan percobaan, dan limbah yang
berkaitan dengan pasien (Pakaian terkontaminasi, perban bekas, kapas
bekas, dll), Limbah Radiologi dan tidak termasuk limbah botol bertekanan
tinggi (Aerosol/Sprayer)

f. PIHAK PERTAMA mengangkut limbah medis/infeksius (B3) milik PIHAK

KEDUA maksimal satu kali dalam satu bulan setelah ada konfirmasi dari
PIHAK KEDUA. Pengangkutan dilakukan dengan berat maksimal
100 Kg/tahun.

g. Setiap pengangkutan dilakukan penerimaan, penimbangan dan

pencatatan surat pengantar oleh petugas khusus dari kedua pihak.

PASAL 2
BIAYA

a. Biaya pengangkutan dan pengolahan Limbah Medis/Infeksius(B3)

tersebut adalah Rp 15.000,- (Lima Belas Ribu Rupiah) per Kilogram.

b. Apabila terjadi perubahan tarif pada periode selanjutnya maka PIHAK

PERTAMA akan memberi tahu terlebih dahulu kepada PIHAK KEDUA
sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelum diberlakukan tarif
baru.

c. Pembayaran dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA

secara tunai pada saat pengiriman surat perjanjian kerjasama. Dimana
PIHAK PERTAMA membawa kwitansi bermaterai cukup sebagai tanda
bukti.

PASAL 3
MASA BERLAKU PERJANJIAN KERJASAMA

a. Jangka waktu perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal

24 September 2018 sampai dengan 23 September 2019.

b. Perjanjian ini dapat diperpanjang apabila dianggap perlu oleh PIHAK

KEDUA dan tidak mengikat, dengan pemberitahuan tersebih dahulu
dalam tempo 30 (tiga puluh) hari sebelum berakhirnya perjanjian ini.

c. Perjanjian kerja sama ini berlaku sejak ditandatangani sampai adanya

perubahan dari kedua belah pihak.

PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II PIHAK I PIHAK II

Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan & Pengolahan Limbah B3

 PASAL 4
TIADA PENGABAIAN

Tiada ketentuan dalam Perjanjian ini yang dapat diabaikan, diubah atau
diperbaiki oleh PARA PIHAK, kecuali pengabaian, perubahan atau perbaikan
tersebut dibuat dalam bentuk tertulis dan disetujui serta ditandatangani oleh
PARA PIHAK.
PASAL 5
KEADAAN DARURAT

a. Keadaan darurat adalah setiap sebab yang berada di luar batas

kekuasaan PARA PIHAK, yang mereka tidak dapat ramalkan dan
menjaga terhadapnya, termasuk tetapi tidak terbatas pada perang
(dinyatakan atau tidak dinyatakan), permusuhan, pembatasan dari
penguasa atau pemberontakan, gangguan sipil, pemogokan, wabah
penyakit, kecelakaan, kebakaran, banjir, angin ribut atau disebabkan
suatu kodrat Tuhan atau disebabkan oleh undang-undang dan
peraturan-peraturan atau disebabkan tindakan pemerintah, yang diluar
batas kekuasaan PARA PIHAK yang bersangkutan.

b. Dalam hal terjadinya Keadaan Darurat, PARA PIHAK dapat

memberhentikan sementara Perjanjian ini sampai keadaan pulih, setelah
masa pemberhentian sementara tersebut, segala kewajiban yang tertunda
akan dilanjutkan oleh PARA PIHAK.

PASAL 6
KERAHASIAAN

Perjanjian ini menciptakan suatu hubungan rahasia antara PIHAK PERTAMA

dan PIHAK KEDUA berkenan dengan masalah pokoknya, hubungan mana akan
berlangsung terus walaupun Perjanjian ini sudah berakhir.

PASAL 7
PERSELISIHAN

a. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan menyelesaikan setiap

perselisihan yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan perjanjian
kerjasama ini melalui jalan musyawarah dan mufakat antara kedua belah
pihak, apabila cara tersebut tidak membawa penyelesaian, maka
dilakukan perubahan atau penyempurnaan bersama oleh kedua belah
pihak sebagaimana mestinya.

b. Apabila cara tersebut diatas tidak membawa penyelesaian, maka kedua

belah pihak setuju memilih Pengadilan Negeri di Wilayah hukum PIHAK
PERTAMA untuk menyelesaikannya.

c. Tiap perubahan yang terjadi pada kedua belah pihak akan dilaporkan
secara tertulis kepada masing-masing pihak.

PARAF
PIHAK I PIHAK II

Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan & Pengolahan Limbah B3

 PASAL 8
PENUTUP

a. Hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditetapkan
bersama oleh kedua belah pihak dengan musyawarah, dan sepakat untuk
mengaturnya dalam addendum perjanjian.

b. Dikemudian hari jika ternyata ada kekeliruan atau kekurangan dalam

perjanjian kerjasama ini, maka dilakukan perubahan atau
penyempurnaan bersama oleh kedua pihak.

Demikianlah perjanjian kerjasama ini dibuat 2 (dua) rangkap dan

ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas materai dan masing-
masing pihak mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan kedua
pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Praktek Pribadi drg. Susiana Sinaga PT. JALAN HIJAU

drg. Susiana Sinaga Dudy Suryadi

Penanggung Jawab Direktur Utama

PARAF
PIHAK I PIHAK II

Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan & Pengolahan Limbah B3

 SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN JASA
PENGANGKUTAN DAN PENGOLAHAN LIMBAH
MEDIS / INFEKSIUS
BAHAN BERBAHAYA BERACUN
(B3)

ANTARA

PT.JALAN HIJAU

DENGAN

Praktek Pribadi
drg. Susiana Sinaga

NOMOR : 101/SPK/LB3/JH/DR/IX/18
TANGGAL : 24 September 2018

Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan & Pengolahan Limbah B3

 LAMPIRAN PERJANJIAN JASA
PENGANGKUTAN DAN PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS/INFEKSIUS/BAHAN
BERBAHAYA BERACUN (B3)
PT.JALAN HIJAU
DENGAN
Praktek Pribadi drg. Susiana Sinaga
Mengikuti isi dari perjanjian pelaksanaan jasa pengangkutan dan pengolahan
limbah medis/infeksius (B3) Nomor : 101/SPK/LB3/JH/DR/IX/18 antara
PT.JALAN HIJAU Dengan Praktek Pribadi drg. Susiana Sinaga maka kami yang
bertanda tangan dibawah ini selaku pimpinan instansi dari masing-masing
PIHAK telah sepakat mengenai masalah biaya perjanjian kerjasama
pengangkutan dan pengolahan limbah medis/infeksius (B3) dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. Biaya Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Infeksius adalah sebesar Rp.

15.000,-(Lima Belas Ribu Rupiah) per Kg (Kilogram)

2. Untuk Biaya disepakati menjadi Biaya Paket selama 1 (satu) tahun kerja
sebesar Rp. 1.500.000,- (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah Rupiah)

3. Biaya tersebut diatas dibayarkan dimuka saat pengiriman perjanjian

Pelaksanaan Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Medis/Infeksius
(B3).

4. PT.JALAN HIJAU akan mengangkut Limbah Medis/Infeksius (B3) milik

Praktek Pribadi drg. Susiana Sinaga Maksimal 1 (satu) kali dalam 1(satu)
bulan dengan berat maksimal 100 Kg (Kilogram) selama 1(satu) tahun
kerja.

5. Apabila ada kelebihan berat Limbah Medis/Infeksius (B3) dari yang telah
ditentukan akan ditagihkan dengan harga sebesar Rp.15.000,-(Lima Belas
Ribu Rupiah)/Kg (Kilogram)

Demikian Lampiran ini dibuat dan ditandatangani agar masing-masing pihak

dapat menjalankan Hak dan Kewajiban selama masa Perjanjian Pelaksanaan
Jasa Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah Medis/Infeksius (B3) ini
berlangsung.
Lampiran ini dibuat 2 (Dua) rangkap sebagai pelengkap dari isi Perjanjian
Pelaksanaan Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Medis/Infeksius (B3).

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Praktek Pribadi drg. Susiana Sinaga PT. JALAN HIJAU

drg. Susiana Sinaga Dudy Suryadi

Penanggung Jawab Direktur Utama

Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan & Pengolahan Limbah B3