SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN JASA

PENGANGKUTAN DAN PENGOLAHAN LIMBAH

MEDIS / INFEKSIUS
BAHAN BERBAHAYA BERACUN (B3)

ANTARA

PT.JALAN HIJAU

DENGAN

KLINIK ERNI

NOMOR : ...SPK/LB3/JH.F/KL/VIII/2020
TANGGAL : 05 Agustus 2020

PERJANJIAN KERJASAMA
 PELAYANAN PENGANGKUTAN & PENGOLAHAN
LIMBAH MEDIS/INFEKSIUS/BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN(B3)
PT. JALAN HIJAU
DENGAN
KLINIK ERNI
Nomor : .../SPK/LB3/JH.F/KL/VII/2020

Pada hari ini RABU tanggal 05 bulan AGUSTUS tahun DUA RIBU DUA PULUH, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Dudy Suryadi : Direktur Utama PT. Jalan Hijau yang

berkedudukan di Jalan Setia 1-F No. 79 Pondok
Gede Bekasi (0218473177) yang dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama PT. Jalan Hijau
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Erni Asfiati : Penanggung Jawab KLINIK ERNI yang

berkedudukan di Jalan Kranggan Raya Ruko
Kranggan Raya Blok Rt.012 No.02 Jatisampurna
Bekasi,yang dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama KLINIK ERNI yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian
kerjasama pengangkutan dan pemusnahan limbah medis/infeksius (B3) dengan ketentuan
sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

a. PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas incenerator milik Perusahaan yang sudah

memiliki perizinan Pengoperasian mesin incinerator sesuai peraturan, Undang-undang
yang berlaku di Negara Republik Indonesia untuk mengolah sampah/limbah medis milik
PIHAK KEDUA.

b. PIHAK PERTAMA menggunakan kendaraan sendiri untuk mengangkut

sampah/limbah medis PIHAK KEDUA.

c. Perjanjian ini hanya berlaku bagi sampah medis milik PIHAK KEDUA yang dikuatkan
dengan surat pengantar yang menyebutkan Nama Pengirim, Hari/Tanggal Pengiriman,
Jenis/Isi Limbah Medis/Infeksius(B3), Berat Limbah Medis/Infeksius(B3), Kendaraan
Angkutan, yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA.

d. PIHAK PERTAMA hanya menerima atau melayani Limbah Medis/Infeksius(B3) yang

dimasukkan kedalam kantong plastik warna kuning yang kuat dan tidak bocor.

e. PIHAK PERTAMA hanya menerima atau melayani Limbah Medis/Infeksius(B3) yang

berupa limbah laboratorium, limbah benda tajam (jarum suntik, perlengkapan intravena,
pipet pasteur, pecahan gelas, pisau bedah) jaringan tubuh (jaringan organ, anggota
badan, placenta, darah), limbah citotoksik (bahan-bahan yang terkontaminasi dengan
obat citotoksik), bangkai hewan percobaan, dan limbah yang berkaitan dengan pasien

PARAF
PIHAK I PIHAK II

   
Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan & Pengolahan Limbah B3
 (Pakaian terkontaminasi, perban bekas, kapas bekas, dll), Limbah Radiologi dan tidak
termasuk limbah botol bertekanan tinggi (Aerosol/Sprayer)

f. PIHAK PERTAMA mengangkut limbah medis/infeksius (B3) milik PIHAK KEDUA

maksimal satu kali dalam satu bulan pada waktu kerja dan pada pukul 07.00 – 15.00
WIB setelah ada konfirmasi dari PIHAK KEDUA. Pengangkutan dilakukan dengan
berat maksimal 133Kg/tahun.

g. Setiap pengangkutan dilakukan penerimaan, penimbangan dan pencatatan surat

pengantar oleh petugas khusus dari kedua pihak.

PASAL 2
BIAYA

a. Apabila terjadi perubahan tarif pada periode selanjutnya maka PIHAK PERTAMA
akan memberi tahu terlebih dahulu kepada PIHAK KEDUA sekurang-kurangnya 30
(tiga puluh) hari sebelum diberlakukan tarif baru.

b. Besaran biaya dan jumlah kuota limbah medis/infeksius ditetapkan dalam lampiran dan
tidak terpisah dari Perjanjian Kerjasama ini.

c. Pembayaran dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA secara

tunai pada saat pengiriman surat perjanjian kerjasama. Dimana PIHAK PERTAMA
membawa kwitansi cukup sebagai tanda bukti.

PASAL 3
KORESPONDENSI

a. Untuk kepentingan komunikasi dan surat menyurat diantara Para Pihak sehubungan
dengan pelaksanaan Perjanjian ini dilakukan melalui Telpon, Wa atau E-mail adalah
sebagai berikut :

b.Pihak Pertama
PT. JALAN HIJAU
Alamat : Jl.Setia 1 F No.79 Pondok Gede,Bekasi 17411
No. Tlpn : 021-8473177
No. WA : 0811-1073177
Email : ptjalanhijau@gmail.com
marketing@jalanhijau.co.id

Pihak Kedua
PARAF
PIHAK I PIHAK II

   
Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan & Pengolahan Limbah B3
 KLINIK ERNI
Alamat : Jalan Kranggan Raya Ruko Kranggan Raya Blok
Rt.012 No.02 Jatisampurna Bekasi
No. Tlpn : (021) 22813183
No. WA : 0851-00276809
Email : klinikerni.bekasi@gmail.com

c. Dalam hal salah satu Pihak mengubah dan/atau mengalami perubahan alamat maka
Pihak yang mengubah atau mengalami perubahan alamat tersebut di atas harus segera
memberitahukan alamat yang baru kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya dalam
jangka waktu 3 (tiga) hari sejak terjadinya perubahan alamat tersebut.

PASAL 4
MASA BERLAKU PERJANJIAN KERJASAMA

a. Jangka waktu perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 05 Agustus

2020 sampai dengan 04 Agustus 2021.

b. Perjanjian ini dapat diperpanjang apabila dianggap perlu oleh PIHAK KEDUA dan
tidak mengikat, dengan pemberitahuan tersebih dahulu dalam tempo 30 (tiga puluh)
hari sebelum berakhirnya perjanjian ini.

c. Perjanjian kerja sama ini berlaku sejak ditandatangani sampai adanya perubahan dari
kedua belah pihak.

PASAL 5
TIADA PENGABAIAN

Tiada ketentuan dalam Perjanjian ini yang dapat diabaikan, diubah atau diperbaiki oleh PARA
PIHAK, kecuali pengabaian, perubahan atau perbaikan tersebut dibuat dalam bentuk tertulis
dan disetujui serta ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PASAL 6
KEADAAN DARURAT

a. Keadaan darurat adalah setiap sebab yang berada di luar batas kekuasaan PARA
PIHAK, yang mereka tidak dapat ramalkan dan menjaga terhadapnya, termasuk tetapi
tidak terbatas pada perang (dinyatakan atau tidak dinyatakan), permusuhan, pembatasan
dari penguasa atau pemberontakan, gangguan sipil, pemogokan, wabah penyakit,
kecelakaan, kebakaran, banjir, angin ribut atau disebabkan suatu kodrat Tuhan atau
disebabkan oleh undang-undang dan peraturan-peraturan atau disebabkan tindakan
pemerintah, yang diluar batas kekuasaan PARA PIHAK yang bersangkutan.

PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II PIHAK I PIHAK II

       
Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan & Pengolahan Limbah B3
 b. Dalam hal terjadinya Keadaan Darurat, PARA PIHAK dapat memberhentikan
sementara Perjanjian ini sampai keadaan pulih, setelah masa pemberhentian sementara
tersebut, segala kewajiban yang tertunda akan dilanjutkan oleh PARA PIHAK.

PASAL 7
KERAHASIAAN

Perjanjian ini menciptakan suatu hubungan rahasia antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA berkenan dengan masalah pokoknya, hubungan mana akan berlangsung terus
walaupun Perjanjian ini sudah berakhir.

PASAL 8
PERSELISIHAN

a. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan menyelesaikan setiap perselisihan

yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini melalui jalan
musyawarah dan mufakat antara kedua belah pihak, apabila cara tersebut tidak
membawa penyelesaian, maka dilakukan perubahan atau penyempurnaan bersama oleh
kedua belah pihak sebagaimana mestinya.

b. Apabila cara tersebut diatas tidak membawa penyelesaian, maka kedua belah pihak
setuju memilih Pengadilan Negeri di Wilayah hukum PIHAK PERTAMA untuk
menyelesaikannya.

c. Tiap perubahan yang terjadi pada kedua belah pihak akan dilaporkan secara tertulis
kepada masing-masing pihak.

PASAL 9
PENUTUP

a. Hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditetapkan bersama oleh
kedua belah pihak dengan musyawarah, dan sepakat untuk mengaturnya dalam
addendum perjanjian.

b. Dikemudian hari jika ternyata ada kekeliruan atau kekurangan dalam perjanjian
kerjasama ini, maka dilakukan perubahan atau penyempurnaan bersama oleh kedua
pihak.

Demikianlah perjanjian kerjasama ini dibuat 2 (dua) rangkap dan ditandatangani pada hari dan
tanggal tersebut diatas materai dan masing-masing pihak mempunyai kekuatan hukum yang
sama guna kepentingan kedua pihak.

PARAF
PIHAK I PIHAK II

   
Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan & Pengolahan Limbah B3
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KLINIK ERNI PT. JALAN HIJAU

Erni Asfiati Dudy Suryadi

Penanggung Jawab Direktur Utama

LAMPIRAN PERJANJIAN JASA

PENGANGKUTAN DAN PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS/INFEKSIUS/BAHAN
BERBAHAYA BERACUN (B3)
PT.JALAN HIJAU
DENGAN
KLINIK ERNI
Mengikuti isi dari perjanjian pelaksanaan jasa pengangkutan dan pengolahan limbah
medis/infeksius (B3) Nomor : .../SPK/LB3/JH.F/KL/VIII/2020 antara PT.JALAN HIJAU
Dengan KLINIK ERNI maka kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pimpinan instansi
dari masing-masing PIHAK telah sepakat mengenai masalah biaya perjanjian kerjasama
pengangkutan dan pengolahan limbah medis/infeksius (B3) dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Untuk Biaya disepakati menjadi Biaya Paket selama 1 (satu) tahun kerja sebesar Rp.
2.000.000,- (Dua Juta Rupiah)

2. Biaya Administrasi pembuatan Perjanjian Kerjasama Pelayanan Pengangkutan dan

Pengolahan Limbah Medis/Infeksius (B3) sebesar Rp 200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah)

PARAF
PIHAK I PIHAK II

   
Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan & Pengolahan Limbah B3
 3. Biaya tersebut diatas dibayarkan dimuka saat pengiriman perjanjian Pelaksanaan Jasa
Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Medis/Infeksius (B3).

4. PT.JALAN HIJAU akan mengangkut Limbah Medis/Infeksius (B3) milik KLINIK ERNI
Maksimal 1 (satu) kali dalam 1(satu) bulan dengan berat maksimal 133 Kg (Kilogram)
selama 1(satu) tahun kerja.

5. Apabila ada kelebihan berat Limbah Medis/Infeksius (B3) dari yang telah ditentukan
akan ditagihkan dengan harga sebesar Rp.15.000,-(Lima Belas Ribu Rupiah)/kg
(Kilogram).

6. Apabila tercapai berat kuota yang sudah ditentukan atau masa berlaku perjanjian ini
berakhir maka perjanjian ini dapat diperbaharui kembali

Demikian Lampiran ini dibuat dan ditandatangani agar masing-masing pihak dapat
menjalankan Hak dan Kewajiban selama masa Perjanjian Pelaksanaan Jasa Pengangkutan dan
Pemusnahan Limbah Medis/Infeksius (B3) ini berlangsung.

Lampiran ini dibuat 2 (Dua) rangkap sebagai pelengkap dari isi Perjanjian Pelaksanaan Jasa
Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Medis/Infeksius (B3).

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KLINIK ERNI PT. JALAN HIJAU

Erni Asfiati Dudy Suryadi

Penanggung Jawab Direktur Utama

Surat Perjanjian Jasa Pengangkutan & Pengolahan Limbah B3