PERJANJIAN KERJASAMA

Antara
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB I
Dengan
PT. SEMEN PADANG
Dan
PT. GEMA PUTRA BUANA
Tentang
PENANGANAN LIMBAH B3
Nomor : / / Pusk. ST.I / VII / 2018

Nomor : / / / /

Nomor : / / / /

Pada hari ini Kamis, tanggal Dua Puluh Enam bulan Juli tahun Dua Ribu Delapan Belas ,
telah dilaksanakan penandatanganan perjanjian Tripartit Penanganan Limbah B3 , adapun
pihak-pihak yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Dr. Jonefi

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sungai Tarab I
Alamat : Jln. Raya Batusangkar – Bukittinggi Km 10 Rao – Rao
Kec. Sungai Tarab Kab. Tanah Datar Propinsi Sumatera Barat
Telp : 07526218021 Fax : …………….
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Sungai Tarab I yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Juke Ismara

Jabatan : GM Percn & Pengendalian Produksi PT Semen Padang
Alamat : Komplek Cubadak Indah L150 No. 06 RT/RW.03/04
Kel. Indarung Kec. Lubuk Kilangan Kota Padang
Telp : 0751-202071
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT.Semen Padang berdasarkan Surat Kuasa
No.0000023/HK.00.01/SKS/50003681/3000/04.2018 tanggal 18 April 2018 yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Halaman 1 dari 7
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA
3. Nama : Bringin Yulianto
Jabatan : Direktur PT. GEMA PUTRA BUANA
Alamat : Komplek Perumahan Citra 8 Blok 02 No.08 Kel. Pegadungan,
Kec. Kalideres – Jakarta Barat – DKI Jakarta Barat
Telp : 021-54315064, 021-54315732 dan Fax : 021-54315064
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT Gema Putra Buana yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KETIGA

PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah Unit Kerja Pemerintah Daerah yang bergerak dalam bidang
Pelayanan Kesehatan yang menghasilkan limbah B3 berupa Limbah Klinis Infeksius
dengan Kode Limbah A337-1
2. PIHAK KEDUA adalah Perusahaan yang bergerak di bidang industri semen, yang telah
memiliki izin Penanganan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dari Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
SK No. 176/Menlhk /Setjen/PLB.2/4/2018 tanggal 9 April 2018.

3. PIHAK KETIGA adalah perusahaan yang bergerak dalam bidang Transporter

Pengangkutan Limbah B3 yang telah memiliki sesuai dengan Rekomendasi Transporter
No: B-10761/Dep.IV/LH/PDAL/09/2014, B-12075/Dep.IV/LH/10/2014, S-318/PSLB3-
VPLB3/2015, dan S.615/VPLB3/PPLB3/PLB.3/8/2016, S-333/VPLB3/PPLB3/PLB.3/4/2017
dan S-754/VPLB3/PPLB3/PLB.3/8/2017 dari Kementerian Lingkungan Hidup.

Dengan memperhatikan hal – hal sebagai berikut :

1. Undang – undang No.22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan
2. Undang – undang No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup
3. Undang – undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No. 101 Tahun 2014 tentang Tata cara Perijinan
Pengelolaan Limbah B3
5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No. 56 Tahun 2015 tentang Tata Cara dan
Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
6. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia No. SK.176 /
Menlhk / Setjen / PLB.2/4/2018 tentang Penanganan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan oleh PT Indocement Tunggal Prakarsa Tbk,
PT Holcim Indonesia Tbk, PT Semen Padang dan PT Cemindo Gemilang
7. Surat dari PT Gema Putra Buana No. 519 / GPB-PH / VII/2018 tentang Penawaran
Harga pengelolaan Limbah B3

Halaman 2 dari 7
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA
Secara bersama-sama baik PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA
telah bersepakat dan menyetujui mengadakan Perjanjian Penanganan Limbah B3, hal ini
sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-
pasal sebagai berikut :

PASAL 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

(1). PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk melakukan pengelolaan Limbah
dengan spesifikasi berupa Limbah Klinis Infeksius dengan Kode Limbah A337-1.

(2).PIHAK PERTAMA menunjuk dan menetapkan PIHAK KETIGA untuk melakukan

pengangkutan seluruh limbah B3 digudang PIHAK PERTAMA dan selanjutnya limbah
tersebut dikirimkan ke lokasi PIHAK KEDUA untuk dimusnahkan.

(3). PIHAK PERTAMA memberikan jenis dan bentuk fisik serta karakteristik limbah dari
setiap limbah B3 kepada PIHAK KETIGA, dan selanjutnya tanggung jawab PIHAK
KETIGA untuk memberikan contoh tersebut kepada PIHAK KEDUA untuk dilakukan
pengolahan atas semua limbah B3 tersebut.

PASAL 2
JANGKA WAKTU

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal Perjanjian Kerjasama ditandatangani sampai dengan
tanggal Delapan bulan Oktober tahun Dua Ribu Delapan Belas

PASAL 3
BIAYA

(1). Biaya yang harus dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA untuk Pengelolaan Limbah B3
Medis sesuai penawaran yang telah disepakati pada penawaran harga No. 519/GPB-
PH/VII/2018
(2). Biaya yang timbul terkait pelaksanaan Perjanjian ini akan diatur secara terpisah oleh
masing-masing PIHAK dan menjadi bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini

Halaman 3 dari 7
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

(1). Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. PIHAK PERTAMA berhak atas penanganan Limbah B3 Medis yang dihasilkan dari
fasilitas PIHAK PERTAMA di fasilitas PIHAK KEDUA.
b. PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan pembayaran sejumlah biaya kepada
PIHAK KETIGA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 Perjanjian ini
(2). Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA :
a. PIHAK KEDUA berhak atas penerimaan limbah B3 Medis yang dikirimkan dari
fasilitas PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KETIGA.
b. PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran sejumlah biaya dari PIHAK
KETIGA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 Perjanjian ini
c. PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan penanganan Limbah B3 Medis dan
bertanggung jawab penuh atas akibat yang mungkin ditimbulkan dari kegiatan
penanganan limbah tersebut di fasilitas PIHAK KEDUA.
(3). Hak dan kewajiban PIHAK KETIGA :
a. PIHAK KETIGA berhak mengangkut Limbah B3 Medis dari fasilitas PIHAK
PERTAMA ke fasilitas PIHAK KEDUA.
b. PIHAK KETIGA berkewajiban melakukan handling dan pengangkutan serta
bertanggung jawab atas resiko dan akibat yang mungkin timbul dari kegiatan
pengangkutan serta handling Limbah B3 Medis tersebut sebelum diserahkan kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan standar/prosedur yang berlaku pada PARA PIHAK.
c. PIHAK KETIGA berkewajiban melakukan pembayaran sejumlah biaya kepada
PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 Perjanjian ini
d. Segala resiko yang mungkin timbul selama perjalanan dari gudang PIHAK
PERTAMA sampai di lokasi PIHAK KEDUA menjadi tanggungjawab PIHAK
KETIGA

PASAL 5
JAMINAN

(1). PIHAK yang melakukan pelanggaran dan/atau kesalahan baik disengaja maupun yang
tidak disengaja oleh Direktur dan/atau Pegawai dan/atau kontraktor, termasuk
Perusahaan Afiliasinya maupun Pihak yang menerima pengalihan pekerjaan terkait
pelaksanaan Perjanjian ini membebaskan dan menjamin PIHAK lainnya yang tidak ikut
terlibat melakukan pelanggaran dan/atau kesalahan dari semua tuntutan dan/atau
kerugian termasuk denda, hutang, ataupun pengeluaran lainnya yang timbul akibat
pelanggaran dan/atau kesalahan tersebut.

Halaman 4 dari 7
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA
(2). PARA PIHAK menjamin bahwa segala akibat yang ditimbulkan terkait kewajiban
masing PIHAK sesuai dengan kapasitasnya dalam Perjanjian ini menjadi tanggung
jawab masing-masing PIHAK tersebut.
(3). PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta PIHAK KETIGA berjanji dan
menyepakati serta mentaati semua isi perjanjian semenjak ditandatangani perjanjian ini
oleh masing-masing PIHAK.
(4). Dalam hal jenis bentuk fisik serta karakteristik limbah B3 Medis yang diterima oleh
PIHAK KEDUA berbeda dengan jenis dan bentuk fisik serta karakteristik contoh
limbah B3 Medis awal yang diterima, maka PIHAK KEDUA akan berkewajiban untuk
menyampaikan secara tertulis dalam bentuk “Off Spec Report” kepada PIHAK
PERTAMA.

PASAL 6
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

(1). Perjanjian Kerjasama ini berakhir berdasarkan kesepakatan para pihak

(2). Apabila salah satu Pihak mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini, Pihak tersebut harus
mengirimkan pemberitahuan kepada Pihak lainnya
(3) Dalam hal Perjanjian Kerjasama ini berakhir, tidak menghapus kewajiban para
pihak yang timbul sebelum berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini

PASAL 7
FORCE MAJEURE

(1). Yang dimaksud Force Majure dalam perjanjian ini adalah apabila terjadi hal-hal diluar
kekuasaan PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA seperti :
Peraturan Pemerintah dalam bidang keuangan dan moneter, Peraturan Pemerintah
mengenai kesehatan, pemogokan buruh, pemberontakan, kebakaran, blokade, epidemi,
kerusakan incenerator, proses antrian unloading dan sebagainya secara langsung
mempengaruhi perjanjian ini dan secara dokumen dapat dibuktikan kebenarannya, maka
semua pihak dibebaskan dari kewajiban dalam Perjanjian ini.
(2). Dalam hal Force Majure, maka pihak yang terkena Force Majure harus memberitahukan
kepada pihak lainnya paling lambat 2 (dua) kali dari 24 (dua puluh empat) jam terhitung
sejak terjadinya Force Majure yang diketahui oleh Pejabat yang berwenang di tempat
terjadinya Force Majure.
(3). Apabila pihak yang terkena Force Majure tidak memenuhi ketentuan sebagaimana
tersebut dalam ayat (2) maka peristiwa Force Majure dianggap tidak pernah terjadi, dan

Halaman 5 dari 7
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA
 segala akibat yang ditimbulkan menjadi tanggung jawab pihak yang mengalami Force
Majure.
(4). Dalam hal terjadinya Force Majure dan untuk mengkomunikasikannya, maka
korespondensi surat menyuratnya ke alamat sebagai berikut :

a. UPT Puskesmas Sungai Tarab I

Alamat : Jln. Raya Batusangkar – Bukittinggi Km 10 Rao – Rao
Kecamatan Sungai Tarab Kab. Tanah Datar Prop Sumbar
Kode Pos : 27261
Attn : Dr. Jonefi
No. Telp : 07526218021 Hp.08116656996
Email : puskesmassungaitarab1@gmail.com

b. PT Semen Padang
Alamat : Jl. Raya Indarung, Padang 25237
Attn : Hendrio Harmel
No. Telp : 081374441109
Email : hendrio.harmel@semenindonesia.com

c. PT. Gema Putra Buana

Alamat : Komplek Perumahan Citra 8 Blok 02 No.08 Kel. Pegadungan,
Kec. Kalideres – Jakarta Barat – DKI Jakarta Barat
Attn : Bringin Yulianto
No. Telp : 021-54315064, 021-54315732 dan Fax : 021-54315064
Email : info@gemaputrabuana.com
(5). Apabila peristiwa Force Majure bersifat temporer atau kemudian telah dapat diatasi,
pihak yang mengalami Force Majure wajib kembali melaksanakan tanggung jawab dan
kewajiban yang tercantum dalam perjanjian, kecuali bila disepakati lain.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1). Segala bentuk perselisihan yang timbul akibat perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat.
(2). Apabila penyelesaian dengan musyawarah tidak tercapai , PARA PIHAK sepakat untuk
mencari penyelesaian melalui Pengadilan Negeri Kelas I A Padang .
(3). Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan pasal ini menjadi beban pihak yang kalah.

Halaman 6 dari 7
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA
 PASAL 9
PENUTUP

(1). Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian dalam
suatu Addendum yang merupakan bagian yang mengikat dan tidak terpisahkan dari
perjanjian kerjasama ini

(2). Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini terdapat Kebijakan Pemerintah dan
Ketentuan yang mengakibatkan perubahan dalam Perjanjian Kerjasama ini, selanjutnya
diatur dalam Addendum / Perjanjian Kerjasama ini.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) asli yang dibubuhi materai Rp. 6000 (enam ribu
rupiah) dan dipegang oleh masing-masing PIHAK serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama bagi Para Pihak setelah ditandatangani dan diparaf setiap halaman oleh Para Pihak.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Dr. JONEFI JUKE ISMARA

Kepala Puskesmas GM Perenc & Pengendalian Produksi

PIHAK KETIGA,

BRINGIN YULIANTO
Direktur

Halaman 7 dari 7
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA