</p><p><b>: / / /2017 Purworejo, 23 Oktober 2017

</b><br /> : 1 (satu) Berkas Kepada :

<br /> : Permohonan Ijin Bapak. Bupati
Purworejo
<br /> Pembuangan Limbah Cair C/q.
<br /> Kepala Kantor
Lingkungan
<br /> Hidup Kabupaten
Purworejo

</p><p>Dengan hormat,
<br />Yang bertanda tangan dibawah ini :
<br /> Nama : dr. Putri Sayeklti Mahanani, M.P.H
<br /> Jabatan : Direktur Rumah Sakit Budi Sehat Purworejo
<br /> Alamat : Jl. W.R. Soepratman, No. 183, Cangkrep Lor,
Purworejo

</p><p><b>Selaku penanggung jawab/ pimpinan :

</b><br /> Nama Perusahaan : Rumah Sakit BUDI SEHAT
<br /> Alamat Perusahaan : Jl. W.R. Soepratman, No. 183, Cangkrep Lor,
Purworejo

</p><p><b>Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pembuangan limbah cair

berlokasi di :
</b><br /> Kelurahan : Cangkrep Lor
<br /> Kecamatan : Purworejo
<br /> Kabupaten/Kota : Purworejo
<br /> Jenis Kegiatan/Usaha : IPAL
<br /> Jumlah out let : 1 (Satu)
<br /> Kapasitas produksi : ton/hari
<br /> Kapasitas bahan baku : ton/hari
<br /> Debit air yang di buang : m3/hari,Liter/detik
<br /> Sungai/sumber air :

</p><p><b>Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

</b><br /> 1. Fotocopy surat persetujuan dokumen lingkungan (AMDAL,
UKL-UPL,
<br /> DPPL);
<br /> 2. Fotocopy surat izin gangguan (HO);
<br /> 3. Hasil analisi atau uji laboratorium air limbah yang tidak
melebihi baku mutu
<br /> selama 3 (tiga) bulan berturut-turut;
<br /> 4. Gambar konstruksi Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) beserta
saluran
<br /> pembuangan limbah cair;
<br /> 5. Surat pernyataan akan melakukan pengelolaan limbah cair
sesuai
<br /> ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
<br /> 6. Daftar isi permohonan pembuangan air limbah.

</p><p>Pemohon,
</p><p>Dr. Putri sayekti M, M.P.H
<br /> Direktur RS BUDI
SEHAT
</p><p>...Supratman No.... Nomor Keputusan :
503/156/2017
2. Izin Mendirikan Bangunan
1. M... Izin Gangguan
1... Nomor Keputusan :
2.. Nama Pemohon : Dr..183 Cangkrep
Lor...DAFTAR ISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR
Nama usaha dan/ atau kegiatan : Rumah Sakit Budi Sehat
Jenis usaha dan/ atau kegiatan : Fasyankes
Jenis permohonan : Baru/Perpanjagan*)

I...W...... Masa Berlaku : berlaku sejak 27

Juni 2016

III.. Domestik :
4. Alamat Kantor Pemohon : Jln. Putri sayekti M.
Air Limbah :
3. Telpon/Fax : (0275) 3128272

II.. Air Permukaan :-

4... Tanggal Keputusan : 5 Mei 2017
3. Tanggal persetujuan :
c. PDAM : 4000 liter/hari
2..4/311/IMB/2016
2.. Lainnya :
. Mulai Operasi : 23 September 2015
b... Air Pendingin :
3.... Tanggal Keputusan : 27 Juni 2016
3. Tanggal Keputusan :
3. Informasi Perizinan
a... Masa Berlaku : mulai 5 Mei 2017 s/d 19
Juni 2022
b.H
b. Kebutuhan air (m3/hari) untuk
1.......183 Cangkrep Lor.... Alamat Rumah
Pemohon : Jln... Informasi Dokumen Pengelolaan lingkungan
(AMDAL/UKLUPL/DPPL) :
Ada/tidak
a. Nomor Keputusan : 188. Izin
Pengambilan Air Tanah
1.
c..W. Lainnya : Air tanah
c.. Nomor persetujuan/rekomendasi :
b. Informasi Umum
a.. Total kebutuhan air dan sumbernya (m3/bulan)
1.R.
Purworejo
d.......R..s/d..... Masa Berlaku :
mulai....Supratman No... Pemberi persetujuan :
 IV. Informasi Produksi
a. Produksi :
2...P..
Purworejo
c.. Air Laut :-
5..</p>
<p> Informasi Pengelolaan Limbah
a.... Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) : ada/ tidak ada
4..
m3/jam.... Penanggung jawab pengelola air limbah :
a) Nama : Malikhatul Khariroh.. Waktu
produksi : 24 jam/ hari

V.
5.. m3/hari*)
a) Tipe Teknologi :
Diagram alir proses IPAL dilengkapi dengan penjelasan
efisiensi
tahapan proses (terlampir).... Bahan Baku dan penolong
Kapasitas
(ton/beban/hari)
No Nama Bahan Nama Dagang Wujud
Baku (gas/cair/padat) Jumlah
Kg/Ton/L/m3

e...... Industri/ Kawasan Industri/ Pengelolaan Limbah Terpusat :

1. Tipe produksi: kontinyu/ batch
h. d...

f..... Salaman. (L/dt. (L/dt. Kapasitas dan teknologi IPAL :

Kapasitas IPAL : 8000 m3/hari.Debit rata-rata
pelepasan/enfluent : . Magelang
c) Telpon/ fax : 081542886713
3.. A. L/hari*)
Debit Air Limbah : m3/hari. Diagram alir proses produksi
(dilampirkan) dengan cara bahan
termasuk neraca penggunaan air. Kapasitas produksi (per tahun)

Kapasitas
(ton/beban/hari)
No Nama Bahan Nama Dagang Wujud
Baku (gas/cair/padat) Jumlah
Kg/Ton/L/m3

g.. L/hari*)
. Unit organisasi (struktur organisasi) pengelola air
limbah (lampirkan)
2.
m3/jam.KL
 b) Alamat : Margosari..Debit rata-rata pemasukan/
influent : ..Md. Krasak..... Alat Pengukur Debit
a) Alat pengukur debit : (ada/tidak ada)
b) Tipe Alat *) : alat ukur debit dan meter air
.. m3/hari*)
.</p>
<p>Panjang (m)
.venturi meter
. danau. Aliran buangan : *)
Kontinyu
9.lainnya
6.Lokasi
3 Posisi
.Saluran tertutup
.Nama
.weir triangular weir
.BT
. c) Jenis Alat*) : . mata air.Lainnya
7 Ukuran titik pelepasan
.inductive meter
.Kelas
.Diameter (m)

8.
saluran irigasi.ultrasonic meter
. Tabel informasi titik pelepasan :

No Keterangan 1 2 3 4
1 Debit (m3 / hari) (liter / detik) rata-
rata
2 Media lingkungan penerima
sungai.LS
4 Bak kontrol (ada/tidak) *)
5 Pipa Effluent :
. rawa.Diatas permukaan air tertinggi
(m)
.magnetic flow
. Hasil pemeriksaan mutu air limbah
(parameter lengkap) dari
laboratorium yang ditunjuk pada titik pelepasan/ effluent (lampirkan
hasil 3 (tiga) bulan terakhir
7.Saluran terbuka
. Peta situasi dan lokasi pembuangan air limbah dan pengambilan air
(terlampir)
.capoleti
. saluran pematusan
.Rectangular
.Diatas permukaan air terendah
(m)
6 Tipe titik pelepasan
.thomson
.Lebar (m)
.curennt meter
.</p>
<p> Putri Sayekti M.-
 dr. 6. Pernyataan Pimpinan Perusahaan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa semua

keterangan tertulis sebagaimana tercantum diatas adalah benar.P.000. M.

Purworejo.VI.

Materai Rp.H
. 23 Oktober 2017

Direktur Rumah Sakit.</p>

<p> kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha. Melaksanakan ketertiban
umum dan senantiasa membina hubungan baik
dengan tetangga sekitar.
2. Krasak.
3.Md.
Purworejo
 Nomor telp.R. Dampak lingkungan yang terjadi:
1.
 Keperluan : Permohonan Perizinan IPAL

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Penyakit
2. Magelang

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

 Nama perusahaan/Usaha : Rumah Sakit Budi Sehat
 Alamat perusahaan/usaha : Jl. Memakai APD saat di IPAL dan cuci tangan
pakai sabun setelah dari IPAL. kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan
peraturan
perundang-undangan yang berlaku. No. Menjaga kelestarian sumber daya
alam dan lingkungan hidup di lokasi dan
disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan. Terjatuh ke dalam IPAL
b. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh
pejabat yang berwenang. Soepratman.KL
 Jabatan : Sanitarian
 Alamat : Margosari. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau
pencemaran lingkungan
yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut. Apabila kami
lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai
angka 5 di atas. W. Salaman. Izin Operasional dan Penetapan Kelas Rumah
Sakit.
5.
4. Hati-hati saat berjalan dalam IPAl dan sering melakukan pengecekan
peralatan IPAL. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:
1.
6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

  Nama : Malikhatul Khariroh.
.

Keterangan:
a. A. Cangkrep Lor. Izin Mendirikan
Bangunan (IMB). 183.
2. Menjaga kesehatan. Perusahaan : (0275) 3128272
 Jenis Usaha/sifat usaha : Fasyankes
 Kapasitas Rumah Sakit : 38 bed
 Perizinan yang dimiliki :Surat izin gangguan (HO).</p>
<p>... 23 Oktober 2017

Menyetujui.......) (dr..H)
NIP
... desain.. bahan baku
dan/atau bahan penolong..........000. M.

Purworejo.SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya

usaha
dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi.. 6............ Putri
Sayekti M.. proses...P..
Hidup Kabupaten Purworejo Direktur RS BUDI
SEHAT

Materai
Rp.-
Tanda
tangan
Cap
perusahaan

(........
Kepala Instansi Lingkungan Yang
menyatakan.....</p>