PARAF

PIHAK I PIHAK II

PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH

MEDIS BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
NO. 440/ /KESEHATAN/IV/2021
NO. 155/MOU/DAS/IV/2021

Perjanjian kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
(Selanjutnya disebut “Perjanjian”) ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal 30 April 2021 oleh
dan antara :

I. Nama : drg. Hasudungan Silaban, M.Kes

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Humbang Hasundutan
Alamat : Jl. Sisingamangaraja KM 2.5 Kompleks Perkantoran Tano Tubu
Kode Pos 22457
Telepon : (0633) 211076
Email : dinkes@humbanghasundutankab.go.id

Dalam hal ini mewakili dan bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kab. Humbang
Hasundutan yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA (Penghasil
Limbah Medis B3).

II. Nama : Holmen Siahaan

Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Jl. Proklamasi Kp. Kaceot II RT. 001 RW. 012 Kel. Tunggak Jati
Kec. Karawang Barat, Kab. Karawang – Jawa Barat
Telepon : 0267 8632095 / 0811 114133
Email : damealamsejahtera@yahoo.co.id

Dalam hal ini mewakili dan bertindak untuk dan atas nama PT. Dame Alam Sejahtera, yang
selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA (Pengangkut dan Pengumpul Limbah
Medis B3).

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama – sama selanjutnya disebut sebagai
“PARA PIHAK“.

PARA PIHAK dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, terlebih dahulu

menerangkan hal – hal sebagai berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Instansi Dinas Kesehatan yang mempunyai Wilayah
Kerja 12 Puskesmas, sehingga menghasilkan limbah Medis B3 berupa :
 LIMBAH MEDIS (A337-1)
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah perusahaan yang bergerak dalam Pengangkutan dan
Pengumpulan Limbah Medis B3 yang berdasarkan :
a. Surat Rekomendasi Pengangkutan Limbah Medis Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan, Nomor :
 S.101/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2020
 S.393/PSLB3-VPLB3/PPLB3.3/12/2020

b. Izin Penyelenggaraan Angkutan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dari Direktorat
Perhubungan Darat untuk kendaraan pengangkut limbah Medis B3 tanggal 15 Mei 2018
Nomor :
 SK.00133/AJ.309/1/DJPD/2018.

Page 1 of 4
 PARAF

PIHAK I PIHAK II

c. Izin Pengumpulan Limbah Medis B3 sesuai dengan Keputusan Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Pemerintah Provinsi Sumatera Utara tanggal
24 Maret 2020 Nomor :

 522.21/438/DIS PM PPTSP/5/IV.2/III/2020

d. Policy Asuransi JASINDO nomor : 419.718.110.21.00003/000/000

Sehubungan dengan hal – hal yang dinyatakan di atas, maka dengan ini PARA PIHAK sepakat
untuk mengadakan Perjanjian ini dengan kondisi dan syarat – syarat sebagai berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP
PARA PIHAK sepakat bahwa pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA adalah
Pengangkutan dan Pengumpulan Limbah Medis B3 dari PIHAK PERTAMA, untuk diangkut,
dikumpulkan dan diserahkan ke Pihak Pengolah/Pemusnah yang memiliki izin dari Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan.

Pasal 2
KEWAJIBAN DAN JAMINAN

Dalam melaksanakan isi Perjanjian ini PARA PIHAK sepakat akan melaksanakan
kewajibannya masing – masing dan saling memberikan jaminan – jaminan sebagai berikut :

I. PIHAK PERTAMA :

a. Untuk setiap pengangkutan limbah Medis B3 wajib menandatangani dokumen

penanganan Limbah Medis B3 (Surat Jalan dan Manifest) yang telah disediakan
PIHAK KEDUA.

b. Memberikan data Limbah Medis B3 kepada PIHAK KEDUA sebelum pengangkutan,

minimal 2 hari sebelum pengangkutan.

c. Pengangkutan Limbah Medis B3 dari Lokasi PIHAK PERTAMA (12 Puskesmas)

dilakukan per 2 bulan sekali oleh PIHAK KEDUA

d. Segala biaya yang timbul terkait pelaksanaan pengangkutan dan pengelolaan Limbah
Medis B3 PIHAK PERTAMA berkewajiban membayarkan biaya pengelolaan yang
mengacu pada Surat Penawaran Harga nomor : 1983/DAS/SPH-DKHH/IV/2021 yang
telah di sepakati oleh PARA PIHAK.

e. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan maksimal 14 (empat belas) hari

kalender sejak penerimaan invoice ke rekening berikut:

Bank : BCA Cabang Karawang

No. Account : 1093 0514 44
Atas Nama : PT. Dame Alam Sejahtera

II. PIHAK KEDUA :

a. Wajib memenuhi peraturan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku di

Indonesia dalam tata cara dan prosedur pengangkutan Limbah Medis B3 di lokasi
PIHAK PERTAMA.

b. Selama berada di lokasi PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA wajib mengikuti

peraturan yang telah ditetapkan dan diberlakukan oleh PIHAK PERTAMA.

Page 2 of 4
 PARAF

PIHAK I PIHAK II

c. Memiliki Surat Rekomendasi untuk pengangkutan dari Kementerian Lingkungan

Hidup (KLH) dan dapat ditunjukkan kepada PIHAK PERTAMA sebagai salinan
bukti Legalitas kepada PIHAK PERTAMA.

d. Memiliki Akun Sistem Informasi Pelaporan Elektronik (Simpel/Siraja Limbah)

e. Untuk setiap penerimaan Limbah Medis B3 wajib menandatangani dokumen

Pengelolaan Limbah Medis B3 (Surat Jalan dan Manifest ).

f. Memberikan Berita Acara Penerimaan Limbah Medis B3 kepada penghasil Limbah

Medis B3.

g. Bertanggung jawab penuh atas segala resiko yang mungkin timbul selama proses
pengelolaan (Pengangkutan, Pengumpulan dan Pemusnahan) limbah Medis B3 yang
ada di lokasi PIHAK KEDUA dan menjamin tidak akan melibatkan PIHAK
PERTAMA.

h. Permasalahan Hukum yang timbul setelah dilakukan pengangkutan limbah Medis B3

oleh PIHAK KEDUA dari lokasi PIHAK PERTAMA merupakan mutlak tanggung
jawab PIHAK KEDUA.

i. Setiap kemasan limbah Medis B3 berupa drum dan jumbo bag atau yang sejenisnya
tidak dapat dikembalikan, kecuali ada kesepakatan pengembalian kemasan.

Pasal 3
FORCE MAJEUR

1. Yang dimaksud Force Majeur di dalam perjanjian ini adalah peristiwa – peristiwa atau
kejadian - kejadian di luar kekuasaan manusia, termasuk Kebijakan Pemerintah, aksi mogok
kerja, bencana alam (seperti gempa bumi, taufan, banjir besar, kebakaran besar, hujan deras
terus – menerus yang menghambat pelaksanaan pekerjaan, tanah longsor, dll ), wabah
penyakit, huru – hara, perang dan pemberontakan, serta keadaan lainnya yang berdasarkan
hukum yang berlaku di Indonesia dikualifikasikan sebagai peristiwa Force Majeur,
sedemikian rupa sehingga menyebabkan tertundanya atau terhalangnya masing – masing
pihak dalam melakukan kewajibannya.
2. Bilamana terjadi hal – hal sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini maka:

a. Pihak – pihak yang mengalami hal tersebut harus memberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainnya, paling lambat 7 ( tujuh ) hari setelah kejadian.

b. Kedua belah pihak telah saling setuju dan dengan ini mengikatkan diri satu terhadap yang
lain untuk kemungkinan mengadakan Amandemen dari perjanjian ini.

3. Semua kerugian yang timbul yang dialami oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya
Force Majeur bukan merupakan tanggung jawab pihak lainnya.

Pasal 4
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Segala perubahan dan/atau penambahan termasuk hal-hal yang belum diatur dalam
perjanjian ini akan diatur kemudian dalam Perjanjian Tambahan (Addendum maupun
Amandemen).

2. Selain karena telah berakhirnya jangka waktu perjanjian, maka perjanjian ini dapat berakhir
sebelum jangka waktunya karena adanya pengakhiran yang diajukan satu pihak kepada
pihak lainnya, apabila terjadi :

Page 3 of 4
 PARAF

PIHAK I PIHAK II

a. Adanya cidera janji tidak dipenuhinya ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini dan
terhadap pihak yang melakukan cidera janji tersebut tidak memenuhi/ memperbaikinya
dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah pemberitahuan diberikan.

b. Adanya kondisi force majeure yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya

perjanjian ini oleh para pihak dan tidak adanya keinginan untuk mengadakan
Amandemen dari perjanjian ini.

c. Tidak dilaksanakannya kewajiban pengelolaan lingkungan sebagaimana dimaksud dalam

perjanjian kerjasama ini.

3. Pengakhiran perjanjian tidak mengakibatkan hapusnya kewajiban pembayaran PARA

PIHAK yang telah timbul sebelum tanggal berakhirnya perjanjian ini.

4. Untuk hak ikhwal pengakhiran perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini,
para pihak sepakat dan setuju mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 dan 1267
kitab Undang – Undang Hukum Perdata Indonesia, yaitu mengenai diperlukannya keputusan
dari Badan Peradilan untuk dilakukannya pengakhiran/ pembatalan, sehingga
pengakhiran/pembatalan perjanjian cukup dilakukan secara sepihak oleh masing – masing
pihak.

5. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian dalam suatu
Addendum yang merupakan bagian yang mengikat dan tidak terpisahkan dari perjanjian
kerjasama ini.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak Bulan Januari 2021
sampai dengan Bulan Desember 2021.

2. Perjanjian ini dapat diperpanjang kembali, apabila dikemudian hari PARA PIHAK saling
setuju dan mufakat.
3. PARA PIHAK sepakat bahwa pengakhiran Perjanjian ini bisa dilakukan sewaktu - waktu
oleh salah satu pihak dengan pemberitahuan 1 (satu) bulan sebelumnya tanpa melalui proses
pengadilan seperti tercantum dalam pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang – Undang Hukum
Perdata.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli yang dibubuhi materai sesuai ketentuan regulasi
terbaru (UU No 10 Tahun 2020), dicap Stempel Perusahaan, dan dipegang oleh masing-masing
PIHAK serta mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA DINAS KESEHATAN PT. DAME ALAM SEJAHTERA
KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

drg HASUDUNGAN SILABAN, M.Kes HOLMEN SIAHAAN

PEMBINA DIREKTUR UTAMA
NIP.197412142005021001

Page 4 of 4