1 PT ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS

Dokumen :
Menjing RT 002/RW 005 Kayu Apak, No : 1093/PKS-6/WGA/AEI-YGY/III/2023
Polokarto - Sukoharjo - Jawa Tengah Nama Pelanggan : UPTD PUSKESMAS JATISRONO II
Indonesia - 57555 Kode Pelanggan : 1093.08.5.05
Tanggal : 01/03/2023
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah B3 Medis (“Perjanjian”) ini dibuat pada tanggal tertera diatas oleh dan antaraPara Pihak
yang tercantum dalam Perjanjian ini. Syarat dan Ketentuan dalam Lampiran 1 Perjanjian ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.

Para Pihak A. UPTD PUSKESMAS JATISRONO II, yang beralamat di Dusun Mloko RT 01 RW 01 Desa Ngrompak,
Kel. Jatisrono, Kab Wonogiri, Jawa Tengah 57691. Dalam hal ini diwakili oleh Sumarsono,
AMK.SKM selaku Kepala Puskesmas dan dalam kapasitasnya tersebut bertindak dan atas nama
tersebut di atas selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”.

B. PT ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA, perseroan yang didirikan berdasarkan hukum Negara

Republik Indonesia, beralamat di Menjing RT 002/RW 005 Kayu Apak Polokarto – Sukoharjo- Jawa
Tengah - Indonesia – 57555 yang dalam hal ini diwakili oleh Julianti Puji Astuti selaku Regional
Sales Manager PT Arah Environmental Indonesia berdasarkan Surat Kuasa No.001/SK/AEI-
JKT/I/2023 tanggal 02 Januari 2023 dan dalam kapasitasnya tersebut bertindak untuk dan atas nama
perseroan tersebut di atas, selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua”.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak”, dan masing-masing
disebut “Pihak”.

Pasal 1 Pihak Pertama menunjuk Pihak kedua untuk mengelola Limbah B3 Medis yang dihasilkan Pihak
Ruang Lingkup Pertama. Dan Pihak Kedua menerima penunjukan Pihak Pertama sesuai dengan Syarat dan
Ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian ini.

Pasal 2 Perjanjian ini berlaku 1 tahun atau mulai 01/03/2023 hingga 28/02/2024
Periode Perjanjian

Pasal 3 Wadah Suplai Penampung, 2 unit safetybox per pelayanan

Fasilitas Layanan

Pasal 4 (1) Dusun Mloko RT 01 RW 01 Desa Ngrompak, Kel. Jatisrono, Kab Wonogiri, Jawa Tengah
Lokasi Layanan 57691
(2) Apabila lokasi layanan tidak sesuai dengan Ayat (1) diatas, maka Pihak Kedua berhak
melakukan penyesuaian biaya kepada Pihak Pertama.

Pasal 5 1 (satu) kali Layanan per bulan, minimal kuota limbah 10 kg/bulan
Frekuensi dan Kuota
Layanan

Pasal 6 (1) Rp 18.000,- (Delapan belas ribu rupiah) per kilogram (“Biaya Jasa”)
Biaya Jasa, Biaya (2) Pihak Kedua akan melakukan penagihan kepada Pihak Pertama setiap bulannya.
Disposal Limbah dan (3) Pembayaran jasa dilakukan melalui transfer ke nomor rekening Bank BNI dengan nomor VA
Cara Pembayaran 9880085510930855 yang di informasikan oleh Pihak Kedua.
(4) Apabila Pihak Pertama menghendaki Perjanjian ini dibuat secara manual (tidak secara
elektronik), maka Pihak Pertama akan dikenakan biaya administrasi sebesar Rp 150.000
(seratus lima puluh ribu rupiah).
(5) Bilamana ada permintaan Layanan tambahan dari Pihak Pertama maka akan dikenakan biaya
tambahan sebesar Rp 250.000,-per kedatangan, tidak termasuk biaya pemusnahan Limbah B3
Medis
(6) Semua Biaya yang disebutkan dalam Perjanjian ini belum termasuk PPN.
(7) Para Pihak wajib melakukan pembayaran dan pelaporan pajak sesuai dengan ketentuan dan
peraturan perpajakan yang berlaku di Indonesia, segala denda yang muncul dikarenakan
kelalaian dan kesalahan pembayaran atau pelaporan akan menjadi tanggung jawab dan
kewajiban dari masing-masing pihak

Pasal 7 (1) Membayar Biaya Jasa kepada Pihak Kedua tepat waktu.
Kewajiban Pihak Pertama (2) Pihak Pertama wajib menyediakan satu TPS yang berizin atau sesuai dengan Peraturan di
Indonesia dan sesuai untuk Limbah B3 serta memiliki akses keluar masuk bagi truk pengangkut
milik Pihak Kedua
(3) Melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan berkaitan dengan penanganan,
pemilahan, dan penyimpanan/pengumpulan Limbah B3 Medis sebelum dan hingga waktu
pengangkutan oleh Pihak Kedua
(4) Menjamin bahwa Limbah B3 Medis harus terpilah dengan baik dan tersimpan dalam
wadah/kantong berkode warna dan semua benda tajam tersimpan terpisah dan dimasukkan ke
dalam wadah untuk benda tajam (safety box atau sharp container)sesuai prinsip dasar

FM.AEI_kontrak_Joglo/VI/2022
 pengemasan dan penyimpanan limbah B3 medis (PERMEN.56/MENLHK-SETJEN/2015). Pihak
Pertama harus memisahkan Limbah B3 Medis dengan bahan-bahan limbah lainnya yang tidak
sesuai dengan spesifikasi pemilahan dan kategori Limbah B3 Medis dalam kondisi siap angkut.
(5) Pihak Pertama wajib memberikan label dan simbol beserta karakteristik dari limbah B3, dan
dikemas rapi dan aman
(6) Pihak Pertama wajib memastikan bahwa limbah yang ada didalamnya sesuai dengan label dan
jenis limbah yang akan dikirim
(7) Apabila limbah di dalam kemasan tidak sesuai dengan label dan jenis karakteristiknya, maka
segala biaya pengembalian limbah dari Pihak Pengumpul dan atau Pengolah menjadi tanggung
jawab Pihak Pertama.
(8) Menunjuk wakilnya yang akan mendampingi Pihak Kedua pada saat pengangkutan berlangsung
sesuai jadwal yang telah ditentukan.
(9) Membuat akun Festronik dan mengisi atau memperbaiki data Dokumen Limbah B3 melalui akun
festronik sesuai dengan berat actual yang telah dilakukan penimbangan.

Pasal 8 (1) Melaksanakan setiap pekerjaan sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini
Kewajiban Pihak Kedua (2) Menentukan jadwal pengangkutan Limbah B3 Medis sesuai dengan frekuensi layanan.
(3) Melakukan pengambilan Limbah B3 Medis hanya di TPS yang disediakan oleh Pihak Pertama.
(4) Sesuai dengan prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Pihak Kedua tidak akan pernah
membuka kemasan Limbah B3 Medis yang diserahterimakan dari Pihak Pertama.
(5) Menimbang Limbah B3 Medis menggunakan timbangan Pihak Kedua dengan didampingi oleh
Pihak Pertama, kemudian Pihak Kedua mengisi Dokumen Limbah b3 melalui akun Festronik
(6) Melakukan Pengangkutan dari TPS ke tempat Pengolahan Limbah B3 Medis.
(7) Melakukan Pengelolaan Limbah B3 medis sesuai regulasi yang berlaku

Pasal 9 Setiap pemberitahuan dalam Perjanjian ini wajib dibuat secara tertulis dan dikirimkan kepada Para
Pemberitahuan/ Pihak sebagai berikut :
Korespodensi a. Pihak Pertama
Nama:Fitri Ariyani, A.Md.KL Alamat:Dusun Mloko RT 01 RW 01 Desa Ngrompak,
Jabatan: Sanitarian Kel. Jatisrono, Kab Wonogiri, Jawa Tengah 57691
Telp : 0273-5316538 Fax : Hp :0812 3905 1084
email :puskesmasjatisrono21983@gmail.com

b. Pihak Kedua
Nama :Ayu Dwi Lestari Alamat:Jl Kabupaten Km 4,5 Kronggahan,
Jabatan : Customer Relation Officer Trihanggo, Gamping, Sleman Yogyakarta
Call Center : (021)50880198/ Whattsapp: 0813
1111 6800
Email :ayu.dwi@arahenvironmental.com;
marketing@arahenvironmental.com

Disetujui oleh,

Pihak Pertama Pihak Kedua

UPTD PUSKESMAS JATISRONO II PT ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA

Nama : Sumarsono, AMK.SKM Nama : Julianti Puji Astuti

Jabatan : Kepala Puskesmas Jabatan : Regional Sales Manager

FM.AEI_kontrak_Joglo/VI/2022
LAMPIRAN 1- SYARAT DAN KETENTUAN
PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS NO. 1093/PKS-6/WGA/AEI-YGY/III/2023
A. ISTILAH
Dalam Perjanjian ini, kecuali konteksnya menentukan lain, kata-kata
dan pengertian-pengertian berikut ini memiliki arti sebagai berikut:
1. “Pengelolaan Limbah B3” adalah kegiatan yang meliputi
pengurangan, penyimpanan, pengumpulan, pengangkutan,
pemanfaatan, pengolahan, dan/ataupenimbunan.
2. “Jasa” adalah semua pelayanan yang meliputi Pengangkutan,
Penimbangan, Pencatatan,
Pengolahan/Pemusnahan/Pemanfaatan, dan Administrasi
Dokumen Limbah B3 yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada
Pihak Pertamaselama masa berlaku Perjanjian.
3. “Layanan” adalah kedatangan alat angkut ke lokasi layanan
atau lokasi Pihak Pertama sesuai yang sudahditentukan.
4. “Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun” yang
selanjutnya disebut Limbah B3adalah sisa suatu usaha
dan/atau kegiatan yang mengandung B3.
5. “Limbah B3 Medis” adalah Limbah B3 infeksius yang berasal
dari kegiatan operasional sarana medis sebagaimana
tercantum pada Izin Rekomendasi, Izin Pengumpulan,
dan/atau Izin Pengolahan Limbah B3 milik Pihak Kedua
maupun Mitra Pihak Kedua.
6. “Pengolah Limbah B3” adalah satu atau lebih badan usaha
yang diizinkan mengoperasikan fasilitas pengolahan atau
pemusnahan Limbah B3 oleh Kementerian Lingkungan Hidup
dan Kehutanan
7. “Penyimpanan, Pengumpulan, Pemanfaatan dan/atau
Penimbunan Limbah B3” adalah satu atau lebih badan usaha
yang diizinkan melakukan penyimpanan, pengumpulan,
pemanfaatan dan/atau penimbunan Limbah B3
8. “Pengangkut Limbah B3” adalah satu atau lebih badan
usaha yang diizinkan melakukan kegiatan pengangkutan
Limbah B3
9. “Berita Acara Ketiadaan Limbah B3” adalah bukti tertulis
mengenai ketidakadaan timbulan Limbah B3 Medis atau
LIMBAH NIHIL pada saat dilakukan pengangkutan oleh Pihak
Kedua.
10. “Dokumen Limbah B3” adalah bukti tertulis yang disetujui Para
Pihak baik berupa dokumen hasil cetakan maupun elektronik
yang memuat pernyataan serah terima dan informasi mengenai
Limbah B3 dalam bentuk Manifest Elektronik maupun nota
pengangkutan.
B. PENGELOLAAN LIMBAH B3
1. Pihak Kedua adalah perusahan yang telah memiliki Izin untuk
mengangkut Limbah B3 yaitu Rekomendasi Pengangkutan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang diterbitkan oleh
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia, Izin Penyelenggaraan Angkutan Barang Khusus
Untuk Mengangkut Barang Berbahaya (B3) dan Kartu
Pengawasan Izin Penyelenggaraan Angkutan Barang
Berbahaya (B3) yang diterbitkan oleh Kementerian
Perhubungan.
2. Pihak Kedua telah memiliki Izin dan mengoperasikan fasilitas
Pengolahan Limbah B3 yang lokasi kegiatannya berada di
Dusun Menjing RT. 002, RW. 005, Desa Kayuapak, Kecamatan
Polokarto, Kabupaten Sukoharjo, Provinsi Jawa Tengah.
3. Pihak Kedua telah memiliki Izin Pengumpulan Limbah B3 yang
lokasi kegiatannya berada di Pergudangan Industri PT Solusi
Maju Bersama (SMB) Warehouse KM. 22 Blok B-03, Kelurahan
Cangkir, Kecamatan Driyorejo, Kabupaten Gresik, Provinsi
Jawa Timur.
4. Pihak Kedua telah memiliki Izin Pengumpulan Limbah B3 yang
lokasi kegiatannya berada di Kawasan Industri Terboyo, Jl.
Terboyo Industri Blok M-42, Kelurahan Trimulyo, Kecamatan
Genuk, Kota Semarang, Provinsi Jawa Tengah.
FM.AEI_kontrak_Joglo/VI/2022
5. Pihak Kedua telah memiliki Izin Pengumpulan Limbah B3 yang
lokasi kegiatannya berada di Jl. Karya Dharma Dusun II,
Kelurahan Tanjung Morawa B, Kecamatan Tanjung Morawa,
Kabupaten Deli Serdang, Provinsi Sumatera Utara.
6. Pihak Kedua memiliki Perjanjian Kerjasama Kemitraan dengan
Pengumpul, Pengolah, Pemanfaat dan Penimbun Limbah B3
dalam kaitannya dengan rangkaian Pengelolaan Limbah B3
yang telah mendapat Izin dari Kementerian Lingkungan Hidup
dan Kehutanan Republik Indonesia dan Izin lainnya yang
dikeluarkan oleh Pemerintah/Kementerian/Instansi/Lembaga/
Dinas Republik Indonesia yang berwenang baik yang telah
bekerja sama dengan Pihak Kedua saat Perjanjian ini berlaku
maupun Pengelola limbah B3 lain yang akan bekerja sama
dengan Pihak Kedua diwaktu yang akan datang.
7. Pihak Kedua akan mengangkut, mengumpulkan, mengolah,
menimbun dan/atau memanfaatkan Limbah B3 milik Pihak
Pertama dengan menggunakan Armada Pengangkut milik
Pihak Kedua atau Armada Pengangkut lain yang ditunjuk Pihak
Kedua ke fasilitas Pengumpulan, Pengolahan, Limbah B3
sebagaimana angka 1, 2, 3, 4, 5 dan 6 di atas.
8. Apabila perjanjian kemitraan sebagaimana angka 6 di atas
berakhir sebelum periode Perjanjian ini berakhir, Para Pihak
sepakat bahwa perjanjian ini akan mengikuti perpanjangan
perjanjian kemitraan.
C. BIAYA JASA DAN PAJAK
1. Pihak Kedua dapat melakukan penyesuaian Biaya Jasa dengan
pemberitahuan tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari
sebelum berlakunya biaya tersebut sehubungan dengan
terjadinya perubahan-perubahan biaya yang terjadi sebagai
akibat dari biaya pengolahan limbah B3, tekanan inflasi,
perubahan kebijakan upah minimum regional, dan bahan
bakarminyak.
2. Pihak Kedua dapat menghentikan pelayanan sementara,
apabila Pihak Pertama terlambat dalam pembayaran jasa
melebihi 30(tiga puluh) hari kalender sejak tanggal
tagihanditerbitkan.
3. Bila Pihak Pertama belum melakukan pembayaran Biaya Jasa
hingga melebihi 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal
tagihan, maka Pihak Kedua berhak mengakhiri Perjanjian dan
Pihak Pertama wajib menyelesaikan biaya jasa yangtertunda.
4. Semua Biaya yang disebutkan dalam Perjanjian ini belum
termasuk Pajak Pertambahan Nilai(PPN).
5. Para Pihak sepakat bahwa pajak yang timbul akibat dari
pelaksanaan Perjanjian akan ditanggung oleh masing-masing
Pihak sesuai dengan peraturanberlaku.
6. Biaya Jasa akan dikenakan Pajak sesuai ketentuan dan
PeraturanPerpajakan yang berlaku di Indonesia termasuk pada
PPN dan pemotongan PPh 23. Pihak Kedua akan menerbitkan
dan menyerahkan Faktur Pajak atas PPN yang dikenakan
kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama berkewajiban untuk
memberikan bukti potong kepada Pihak Kedua atas
pemotongan PPh 23. Apabila Pihak Pertama tidak dapat
memberikan bukti pemotongan tersebut, maka Pihak Kedua
berhak menagihkan kembali biaya yang terpotong tersebut
kepada Pihak Pertama
D. PROSEDUR TANGGAP DARURAT
1. Bilamana terjadi sesuatu di fasilitas Pengolah Limbah B3
berupa malfungsi, kerusakan, perbaikan alat, dan segala hal
yang menyebabkan terhentinya proses pengolahan dan/atau
pemusnahan Limbah B3, maka Para Pihak setuju dan sepakat
bahwa Limbah B3 tersebut untuk jangka waktu tertentu dapat
diolah di fasilitas Pengolah Limbah B3 berijin lainnya yang
sudah terikat perjanjian kerjasama kemitraan dengan
PihakKedua.
2. Dalam hal Pengolah Limbah B3 berizin lain yang terikat
perjanjian kerja sama kemitraan dengan Pihak Kedua tidak
dapat mengolah dengan alasan sesuai ayat 1 diatas, maka
Pihak Kedua akan mencari alternatif pengolah berizin
 yanglain.
3. Apabila prosedur tanggap darurat sebagaimana ayat 1 dan 2
di atas tidak dapat dilaksanakan, maka Pihak Kedua berhak
melakukan penghentian pelayanan sementara pengangkutan
Limbah B3 dengan pemberitahuan tertulis paling lambat
7(tujuh) hari setelah prosedur tanggap darurat sebagaimana
ayat 1 dan 2 tidak dapatdilakukan.
E. BERITA ACARA KETIADAAN LIMBAH B3 (“BAKL”)
Bilamana tidak terdapat timbulan Limbah B3 yang karena hal
berikut: (1) fasilitas TPS Limbah B3 Pihak Pertama tutup atau
pindah lokasi atau belum beroperasi; (2) tidak ada petugas
mewakili Pihak Pertama atau; (3) Pihak Pertama tidak
menghasilkan Limbah B3 (nihil), maka suatu BAKL akan diterbitkan
oleh Pihak Kedua dan dinyatakan berlaku oleh Para Pihak dengan
dengan atau tanpa tanda tangan dari wakil Pihak Pertama. BAKL
akan menjadi bukti bahwa Pihak Kedua telah melakukan
pelayanan yang sesuai dengan jadwal yang telah disepakati.
F. PERNYATAAN DAN JAMINAN
1. Pihak Pertama menjamin bahwa Limbah B3 yang
diserahterimakan kepada Pihak Kedua sesuai dengan
Peraturan Pemerintah No. 22 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan, Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup, Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2017
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Keputusan Menteri
Kesehatan R.I. No. 7 Tahun 2019 tentang Kesehatan
Lingkungan RumahSakit dan PERMENKLH no 56/MENLHK-
SETJEN/2015
2. Pihak Pertama menjamin bahwa Limbah B3 yang
diserahterimakan ke Pihak Kedua tidak tersangkut
permasalahan hukum dan/atau tuntutan dari pihakmanapun.
3. Pihak Kedua menjamin bahwa Limbah B3 yang
diserahterimakan dari Pihak Pertama akan di kelola dengan
baik dan sesuai dengan perizinan yang dimiliki oleh Pihak
Kedua maupun Mitra Pihak Kedua dan sesuai dengan
ketentuan atau peraturan yang berlaku diIndonesia.
G. FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud Force Majeure dalam Perjanjian ini adalah
keadaan diluar kemampuan dari Para Pihak atau salah satu
Pihak yang mengakibatkan Para Pihak atau salah satu Pihak
tidak dapat menjalankan dan/atau melaksanakan
kewajibannya sebagaimana dalam Perjanjian ini antara lain
sebagaiberikut:
a. Keadaan yang terjadi karena bencana alam, seperti
gempa bumi, banjir besar, gunung meletus, kebakaran
besar, dan tanahlongsor.
b. Perang, terorisme, pemberontakan, huru-hara,
pemogokan, wabah penyakit, blockade, dansabotase.
c. Tindakan, kebijakan, dan peraturan Pemerintah Republik
Indonesia.
2. Pihak yang tidak dapat menjalankan dan/atau melaksanakan
kewajibannya dikarenakan kondisi dan/atau keadaan
sebagaimana ayat (1) di atas, wajib memberitahukan secara
tertulis dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja
sejak terjadinya haltersebut.
3. Segala kerugian yang timbul sehubungan dengan force
majeure menjadi tanggung jawab masing-masingPihak.
H. PEMBATALAN DAN/ATAU PENGAKHIRAN
1. Pembatalan dan/atau Pengakhiran Perjanjian hanya bisa
dilakukan apabila salah satu Pihak tidak dapat memenuhi
kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjianini.
2. Pembatalan dan/atau Pengakhiran Perjanjian sebagaimana
ayat (1) diatas, wajib diberitahukan secara tertulis sekurang-
kurangnya 30 (tiga puluh) hari kalender oleh salah satu Pihak
kepada Pihak lainnya dengan tidak mengesampingkan
kewajiban-kewajiban Para Pihak yang belum terselesaikan
FM.AEI_kontrak_Joglo/VI/2022
agar diselesaikan terlebihdahulu.
3. Para Pihak sepakat mengesampingkan ketentuan Pasal 1266
dari Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sepanjang
mengenai Pembatalan dan/atau Pengakhiran Perjanjian
diperlukannya putusanPengadilan.
I. KERAHASIAAN
Para Pihak wajib menjaga dan dilarang menyebarkan
dokumentasi seperti foto, gambar, tulisan, rekaman dan
dokumen-dokumen lainnya baik cetak maupu elektronik milik
masing-masing Pihak tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lain,
baik saat berjalan maupun setelah berakhirnya Perjanjian ini yang
dapat berakibat pada tuntutan hukum di kemudian hari.
J. HUKUM YANG BERLAKU
Perjanjianberlaku dan tunduk pada Hukum Negara Republik
Indonesia.
K. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Para Pihak sepakat bahwa segala bentuk permasalahan yang
timbul atas pelaksanaan Perjanjian ini akan diselesaikan dengan
cara musyawarah.
2. Apabila dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah musyawarah
tidak tercapai kesepakatan damai, maka Para Pihak sepakat
untuk menyelesaikannya melalui Badan Arbitrase Nasional
Indonesia (BANI).
L. LAIN-LAIN
1. Apabila satu atau lebih dari ketentuan yang tercantum dalam
Perjanjian dan/atau Syarat dan Ketentuan ini tidak berlaku, tidak
sah, atau tidak dapat dilaksanakan, maka keberlakuan,
keabsahan, atau penerapan ketentuan lain dari Perjanjian
dan/atau Syarat dan Ketentuan ini tidak akan terpengaruh atau
berkurang maknanya.
2. Apabila Pihak Pertama tidak mengimplementasikan Festronik
sampai dengan berakhirnya Perjanjian sebagaimana Pasal 2
Perjanjian ini, maka Pihak Kedua berhak untuk tidak melakukan
pelayanan Jasa, dan segala biaya yang sudah diterima Pihak
Kedua tidak dapat dikembalikan.
3. Tanpa adanya meterai di dalam Perjanjian ini tidak mengurangi
dan/atau mempengaruhi keabsahan dari Perjanjian ini karena
syarat sah suatu Perjanjian berdasarkan Pasal 1320 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata terpenuhi.
4. Perjanjian ini merupakan seluruh perjanjian dan kesepakatan
Para Pihak dan menggantikan seluruh perjanjian secara verbal
maupun tertulis, janji-janji atau kesepakatan-kesepakatan
lainnya sehubungan dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian
ini. Tidak ada Pihak yang dapat menyatakan suatu perjanjian
atau kesepakatan berlaku, yang tidak dinyatakan dalam
Perjanjian ini.
5. Segala bentuk perubahan, penambahan dan pergantian yang
diajukan oleh salah satu Pihak secara tertulis paling lambat 30
(tiga puluh) hari kalender dan wajib disepakati oleh Para Pihak.
M. KHUSUS
Perjanjian ini bukan merupakan Bukti Ketaatan Pengelolaan Limbah
B3 (compliance). Bukti ketaatan harus menggunakan Dokumen
Limbah B3 (festronik) sesuai dengan jumlah Limbah B3 Medis yang
dihasilkan menurut hukum yang berlaku.
Paraf
Pihak Pertama Pihak Kedua
 LAMPIRAN
PRINSIP DASAR PENGEMASAN LIMBAH B3 MEDIS (PERMEN.56/MENLHK-SETJEN/2015)

1. Limbah harus diletakkan dalam wadah atau kantong sesuai kategori Limbah.
2. Volume paling tinggi Limbah yang dimasukkan ke dalam wadah atau kantong Limbah adalah 3/4 (tiga per empat) Limbah dari
volume, sebelum ditutup secara aman dan dilakukan pengelolaan selanjutnya.
3. Penanganan (handling) Limbah harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari tertusuk benda tajam, apabila Limbah
benda tajam tidak dibuang dalam wadah atau kantong Limbah sesuai kelompok Limbah.
4. Pemadatan atau penekanan Limbah dalam wadah atau kantong Limbah dengan tangan atau kaki harus dihindari secara
mutlak.
5. Penanganan Limbah secara manual harus dihindari. Apabila hal tersebut harus dilakukan, bagian atas kantong Limbah harus
tertutup dan penangannya sejauh mungkin dari tubuh.
6. Penggunaan wadah atau kantong Limbah ganda harus dilakukan, apabila wadah atau kantong limbah bocor, robek atau tidak
tertutup sempurna.

Tata cara penanganan dan pengikatan Limbah medis dalam plastik kuning yang benar

1 Hanya Limbah infeksius 4 Gunakan kepang plastik

yang boleh dimasukkan ke untuk membentuk ikatan
dalam wadah ini – Limbah tunggal. Dilarang
terkena darah atau cairan mengikat dengan model
tubuh – Limbah benda “telinga kelinci”.
tajam ditempatkan pada
wadah Limbah benda tajam

2 Limbah harus 5 Letakkan penutup wadah

ditempatkan dalam wadah dan tempat pada tempat
sesuai dengan jenis dan penyimpanan sementara
karakteristik Limbah. Tarik (atau pada lokasi
plastik secara perlahan pengumpulan internal).
sehingga udara dalam
kantong berkurang.
Jangan mendorong
kantong ke bawah atau
melobanginya untuk
mengeluarkan udara

3 Putar ujung atas plastik

untuk membentuk kepang
tunggal.

FM.AEI_kontrak_Joglo/VI/2022
 CONTOH PENGEMASAN YANG BAIK

UNTUK LIMBAH MEDIS DAN MEDIS TAJAM

 Limbah medis harus dikemas dalam plastik kuning dengan diikat tunggal, aman, rapi, dan tidak ada bocor.
 Safetybox harus kering, tidak rembes/bocor dan dapat ditutup rapat, apabila kondisi safetybox sudah tidak baik maka harus
dikemas ulang dengan plastik kuning.

CONTOH PENGEMASAN YANG TIDAK BAIK UNTUK LIMBAH MEDIS DAN MEDIS TAJAM

 Kondisi kemasan plastik sudah sobek;

 Limbah medis dikemas dalam plastik selain warna kuning;
 Limbah medis tajam tidak dikemas dalam safety box;
 Safetybox rusak, basah dan bocor ;

FM.AEI_kontrak_Joglo/VI/2022
 REFERENCE NUMBER
7E01D6EF-3899-45B9-B184-6AE5E0FCE602

SIGNATURE CERTIFICATE

TRANSACTION DETAILS DOCUMENT DETAILS

Reference Number Document Name

7E01D6EF-3899-45B9-B184-6AE5E0FCE602 1093 Puskesmas Jatisrono 2 2023
Transaction Type Filename
Signature Request 1093_puskesmas_jatisrono_2_2023.pdf
Sent At Pages
02/09/2023 02:31 EST 6 pages
Executed At Content Type
02/13/2023 05:13 EST application/pdf
Identity Method File Size
email 479 KB
Distribution Method Original Checksum
email 300fd2440f5f2ba40ab6769d61f111f3b6caf489f5acf807b678efcac0b486fa

Signed Checksum
b72b27fd366650c0d0781f703fe134e410bbdf68064a790c93fad7ec8d241d3c

Signer Sequencing
Enabled
Document Passcode
Disabled

SIGNERS
SIGNER E-SIGNATURE EVENTS

Name Status Viewed At

Puskesmas Jatisrono 2 signed 02/13/2023 00:54 EST
Email Multi-factor Digital Fingerprint Checksum Identity Authenticated At
puskesmasjatisrono21983@gmail.com 804f17320f9bc789fc7e6605658f69134156ce6116075d831deb3706e2199c06 02/13/2023 00:56 EST
Signer Sequence Signed At
IP Address
0 02/13/2023 00:56 EST
36.65.106.97
Components
Device
2
Chrome via Windows
Drawn Signature

Signature Reference ID
F69BDA8B
Signature Biometric Count
5

Name Status Viewed At

Regional Sales Manager signed 02/13/2023 05:12 EST
Email Multi-factor Digital Fingerprint Checksum Identity Authenticated At
juli.signature@gmail.com eee39d2bd7b5b8fac951b8e03b4ea153c1fcd1ba3402c3ae176852028bcd5696 02/13/2023 05:13 EST
Signer Sequence Signed At
IP Address
1 02/13/2023 05:13 EST
103.83.97.5
Components
Device
2
MIUI Browser via Android
Drawn Signature

Signature Reference ID
84EDD513
Signature Biometric Count
3
AUDITS
TIMESTAMP AUDIT

02/09/2023 02:31 EST PT. Arah Environmental Indonesia - Yogyakarta (jogja@arahenvironmental.com) created document
'1093_puskesmas_jatisrono_2_2023.pdf' on Firefox via Windows from 125.163.158.214.

02/09/2023 02:31 EST Puskesmas Jatisrono 2 (puskesmasjatisrono21983@gmail.com) was emailed a link to sign.

02/13/2023 00:51 EST Puskesmas Jatisrono 2 (puskesmasjatisrono21983@gmail.com) viewed the document on Chrome
via Windows from 36.65.106.97.

02/13/2023 00:51 EST Puskesmas Jatisrono 2 (puskesmasjatisrono21983@gmail.com) viewed the document on Chrome
via Windows from 110.50.81.200.

02/13/2023 00:54 EST Puskesmas Jatisrono 2 (puskesmasjatisrono21983@gmail.com) viewed the document on Chrome
via Windows from 36.65.106.97.

02/13/2023 00:56 EST Puskesmas Jatisrono 2 (puskesmasjatisrono21983@gmail.com) authenticated via email on Chrome
via Windows from 36.65.106.97.

02/13/2023 00:56 EST Puskesmas Jatisrono 2 (puskesmasjatisrono21983@gmail.com) signed the document on Chrome
via Windows from 36.65.106.97.

02/13/2023 00:56 EST Regional Sales Manager (juli.signature@gmail.com) was emailed a link to sign.

02/13/2023 05:12 EST Regional Sales Manager (juli.signature@gmail.com) viewed the document on MIUI Browser via
Android from 103.83.97.5.

02/13/2023 05:13 EST Regional Sales Manager (juli.signature@gmail.com) authenticated via email on MIUI Browser via
Android from 103.83.97.5.

02/13/2023 05:13 EST Regional Sales Manager (juli.signature@gmail.com) signed the document on MIUI Browser via
Android from 103.83.97.5.