PT ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA Dokumen : KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS

Menara Rajawali Lt. 7-1 No : 0644/PKS-6/JPO/AEI-JKT/I/19

Jl. DR. Ide Anak Agung Gde Agung Lot. #5.1 Nama Pelanggan : KLINIK CEMPAKA PUTIH
Kawasan Mega Kuningan, Jakarta Selatan 12950 Kode Pelanggan : 0644.01.4.01
Tel: (021) 2277 4401/02 Fax: (021) 2955 7228 Tanggal : 2-Jan-19

Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah B3 Medis (“Perjanjian”) ini dibuat pada tanggal tertera diatas oleh dan antara Para Pihak yang tercantum
dalam Perjanjian ini. Syarat dan Ketentuan dalam Lampiran 1 Perjanjian ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Para Pihak A. KLINIK CEMPAKA PUTIH, yang beralamat domisili di JL. Cempaka Putih Barat XXVI No. 3 Cempaka Putih,
Jakarta Pusat, yang dalam hal ini diwakili oleh SINTHA KESUMA DEWI selaku Penanggung Jawab,
selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”.
B. PT ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA, yang beralamat domisili di Menara Rajawali Lt. 7-1, Jl. DR. Ide Anak
Agung Gde Agung Lot. #5.1, Kawasan Mega Kuningan, Kel. Kuningan Timur, Kec. Setiabudi, Jakarta Selatan
12950, yang dalam hal ini diwakili oleh RAFAEL SIMANIHURUK selaku REGIONAL SALES MANAGER,
selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua”.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak”, dan masing-masing disebut
“Pihak”.

Pasal 1 Pihak Pertama menunjuk Pihak kedua untuk mengelola Limbah B3 Medis yang dihasilkan Pihak Pertama. Dan
Ruang Lingkup Pihak Kedua menerima penunjukan Pihak Pertama sesuai dengan Syarat dan Ketentuan yang tercantum dalam
Perjanjian ini.

Pasal 2 Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun atau mulai 2-Jan-19 hingga 2-Jan-20
Periode Perjanjian

Pasal 3 Suplai Wadah Penampung, 2 unit safety box 12.5 liter per pelayanan
Fasilitas Layanan

Pasal 4 (1) JL. Cempaka Putih Barat XXVI No. 3 Cempaka Putih, Jakarta Pusat (“Lokasi”)
Lokasi Layanan (2) Apabila lokasi layanan tidak sesuai dengan Ayat (1) diatas, maka Pihak Kedua berhak melakukan
penyesuaian biaya kepada Pihak Pertama.

Pasal 5 1 (satu) kali Layanan per bulan

Frekuensi dan Kuota Layanan Maksimal kuota limbah 25kg /pelayanan

(1) Rp. 643.500,- per Layanan. (“Biaya Jasa”)

Pasal 6 (2) Pihak Kedua akan melakukan penagihan kepada Pihak Pertama setiap bulannya.
Biaya Jasa dan Cara (3) Pihak Pertama membayar biaya jasa paling lambat 7 (tujuh) hari setelah tagihan diterima sesuai dengan
Pembayaran nominal tagihan yang dikirimkan oleh Pihak Kedua melalui Virtual Rekening yang tertera pada tagihan.
(4) Apabila Pihak Pertama menghendaki Perjanjian ini dibuat secara manual (tidak secara elektronik), maka
Pihak Pertama akan dikenakan biaya administrasi sebesar Rp 150.000 (seratus lima puluh ribu rupiah).
(5) Apabila ada permintaan Layanan tambahan dari Pihak Pertama maka akan dikenakan biaya tambahan
sebesar Rp. 450.000 (empat ratus lima puluh ribu rupiah) per kedatangan, tidak termasuk biaya
pemusnahan Limbah B3 Medis, biaya pemusnahan Limbah B3 Medis sebesar Rp. 15.000,- per kg.
(6) Biaya kelebihan atas kuota berat maksimal per pelayanan Rp. 15.000,- per kg dengan maksimal kelebihan
kuota 25 kg per pelayanan
(7) Semua Biaya yang disebutkan dalam Perjanjian ini belum termasuk PPn 10%.

(1) Membayar Biaya Jasa kepada Pihak Kedua tepat waktu.

Pasal 7 (2) Menyediakan 1 (satu) tempat penyimpanan sementara (“TPS”) Limbah B3 Medis yang dapat dilalui oleh
Kewajiban Pihak Pertama armada pengangkut milik Pihak Kedua.
(3) Melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan berkaitan dengan penanganan, pemilahan, dan
penyimpanan/pengumpulan Limbah B3 Medis sebelum dan hingga waktu pengangkutan oleh Pihak Kedua
(4) Menjamin bahwa Limbah B3 Medis harus terpilah dengan baik dan tersimpan dalam wadah/kantong
berkode warna dan semua benda tajam tersimpan terpisah dan dimasukkan ke dalam wadah untuk benda
tajam (safety box atau sharp container). Pihak Pertama harus memisahkan Limbah B3 Medis dengan
bahan-bahan limbah lainnya yang tidak sesuai dengan spesifikasi pemilahan dan kategori Limbah B3 Medis
dalam kondisi siap angkut.
(5) Menunjuk wakilnya yang akan mendampingi Pihak Kedua pada saat pengangkutan berlangsung sesuai
jadwal yang telah ditentukan.

Pasal 8 (1) Melaksanakan setiap Pekerjaan sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini
Kewajiban Pihak Kedua (2) Menentukan jadwal pengangkutan Limbah B3 Medis sesuai dengan frekuensi layanan.
(3) Melakukan pengambilan Limbah B3 Medis hanya di TPS yang disediakan oleh Pihak Pertama.
(4) Sesuai dengan prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Pihak Kedua tidak akan pernah membuka
kemasan Limbah B3 Medis yang diserahterimakan dari Pihak Pertama.
(5) Menimbang Limbah B3 Medis menggunakan timbangan Pihak Kedua dengan didampingi oleh Pihak
Pertama, kemudian Dokumen Limbah B3 Medis ditandatangani oleh wakil-wakil Para Pihak.
(6) Melakukan pengangkutan dari TPS ke tempat Pengolahan Limbah B3 Medis.
(7) Menyerahkan Dokumen Limbah B3 Medis dari Pengolah Limbah B3 kepada Pihak Pertama.

FM.AEI.03.B.v3
Pasal 9
Pemberitahuan / Korespodensi
Disetujui oleh,
Pihak Pertama
KLINIK CEMPAKA PUTIH
Nama : SINTHA KESUMA DEWI
Jabatan : Penanggung Jawab
FM.AEI.03.B.v3
Setiap pemberitahuan dalam Perjanjian ini wajib dibuat secara tertulis dan dikirimkan kepada Para Pihak
sebagai berikut :
a. Pihak Pertama
Nama : Firman Agung Alamat : JL. Cempaka Putih Barat XXVI No. 3 Cempaka
Jabatan : Operational klinik Putih, Jakarta Pusat
Telp : 021 4222299 / 08111991599
email : klinikcempaka.putih@gmail.com
b. Pihak Kedua
Nama : Arie Ristiawan Alamat : Jl. Tulodong Bawah 2 No. 3, Senayan, Kebayoran
Jabatan : Customer Relation Officer Baru, Jakarta Selatan - 12150
Telp : 0877 4130 9078
email : arie.ristiawan@arahenvironmental.com
Pihak Kedua
PT ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA
Nama : RAFAEL SIMANIHURUK
Jabatan : REGIONAL SALES MANAGER
LAMPIRAN 1- SYARAT DAN KETENTUAN
PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS NO. 0644/PKS-6/JPO/AEI-JKT/I/19
A. ISTILAH
Dalam Perjanjian ini, kecuali konteksnya menentukan lain, kata-kata dan pengertian-
pengertian berikut ini memiliki arti sebagai berikut:
1. “Jasa” adalah semua pelayanan yang meliputi Pengangkutan, Penimbangan,
Pencatatan, Pengolahan/Pemusnahan/Pemanfaatan, dan Administrasi Dokumen Limbah
B3 yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama selama masa berlaku
Perjanjian.
2. “Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun” yang selanjutnya disebut
Limbah B3 adalah sisa suatu usaha dan/atau kegiatan yang mengandung B3.
3. “Limbah B3 Medis” adalah limbah B3 yang berasal dari kegiatan operasional sarana
 Jaringan tubuh manusia dan hewan
medis sebagaimana tercakup di bawah ini:
 Organ-organ tubuh, anggota gerak, bagian tubuh yang lain
a.
 Plasenta, janin manusia, jaringan tubuh hewan, carcasses
 Darah (steril maupun yang terinfeksi), cairan tubuh, hasil ekskresi
 Isi/hasil dari mesin penyedot portabel (succion machine)
 Sisa/bekas plester/pembalut operasi, cotton wool, sarung tangan, apusan/swabs,
 Material lain seperti duk steril yang bisa dipakai lagi untuk kasus-kasus penyakit
kertas peresap untuk pembersihan darah atau cairan tubuh
 Limbah sitotoksik
infeksi (misal: biopsi jaringan, darah, urin, kotoran)
b.  Alat suntik bekas pakai, jarum, benda-benda tajam yang dapat menyebabkan
 Ampul obat suntik, guide wire (sisa diagnostik)
luka atau tusukan, pecahan gelas, botol obat suntik (vials)
 Sisa pemeriksaan patologi dan pemeriksaan laboratorium darah
 Transfusi darah, lab mikrobiologi, lab histologi /jaringan
c.
 Sisa kegiatan ruang jenazah
 Jaringan, barang2 laboratorium yang mengandung kuman infeksius
 Obat kedaluwarsa/yang dimuntahkan/yang terkontaminasi
d.
 Sisa obat yang tidak dipakai lagi, limbah bahan kimia
 Alas tempat tidur bekas pakai
 Kantong urine, incontinence pads, pembalut wanita, kantong stoma
e.
 Limbah cair sisa kegiatan laboratorium dan rontgen
f.
4. “Pengolah Limbah B3” adalah satu atau lebih badan usaha yang diijinkan
mengoperasikan fasilitas pengolahan atau pemusnahan Limbah B3 oleh Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan, sebagai berikut:
a. PT Arah Environmental Indonesia sesuai SK MENLHK No.
SK.485/Menlhk/Setjen/PLB.3/6/2016. Lokasi kegiatannya berada di Dusun Menjing
RT. 002, RW. 005, Desa Kayuapak, Kecamatan Polokarto, Kabupaten Sukoharjo,
Provinsi Jawa Tengah
b. PT Wastec International sesuai SK MENLH No. 546/Menlhk-Setjen/2015, beralamat
kantor di Kompleks Majapahit Permai Blok C No. 109 Jakarta dan lokasi kegiatannya
di Jalan Australia II Kav. H 1/2, Kawasan Industrial Estate Cilegon, Banten. Perjanjian
Kerjasama dengan Pihak Kedua No. 063/WI/SPKLB3-P/XII/16.
5. “Berita Acara Ketiadaan Limbah B3” adalah bukti tertulis mengenai ketidakadaan
timbulan Limbah B3 Medis atau LIMBAH NIHIL pada saat dilakukan pengangkutan oleh
Pihak Kedua.
6. “Dokumen Limbah B3/Manifest” adalah bukti mengenai pengangkutan Limbah B3
Medis dalam bentuk tertulis maupun elektronik yang ditandatangani Para Pihak.
B. BIAYA JASA DAN PAJAK
1. Pihak Kedua dapat melakukan penyesuaian Biaya Jasa dengan pemberitahuan tertulis
paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum berlakunya biaya tersebut sehubungan dengan
terjadinya perubahan-perubahan biaya yang terjadi sebagai akibat dari biaya pengolahan
limbah B3, tekanan inflasi, perubahan kebijakan upah minimum regional, dan bahan bakar
minyak.
2. Pihak Kedua dapat menghentikan pelayanan sementara, apabila Pihak Pertama terlambat
dalam pembayaran jasa melebihi 45 (empat puluh lima) hari kalender sejak tanggal
tagihan diterbitkan.
3. Bila Pihak Pertama belum melakukan pembayaran Biaya Jasa hingga melebihi 90
(sembilan puluh) hari kalender sejak tanggal tagihan, maka Pihak Kedua berhak
mengakhiri Perjanjian dan Pihak Pertama wajib menyelesaikan biaya jasa yang tertunda.
4. Semua Biaya yang disebutkan dalam Perjanjian ini belum termasuk Pajak Pertambahan
Nilai (PPN).
5. Para Pihak sepakat bahwa pajak yang timbul akibat dari pelaksanaan Perjanjian akan
ditanggung oleh masing-masing Pihak sesuai dengan peraturan berlaku.
C. PROSEDUR TANGGAP DARURAT
1. Bilamana terjadi sesuatu di fasilitas Pengolah Limbah B3 berupa malfungsi, kerusakan,
perbaikan alat, dan segala hal yang menyebabkan terhentinya proses pengolahan
dan/atau pemusnahan Limbah B3 Medis, maka Para Pihak setuju dan sepakat bahwa
Limbah B3 Medis tersebut untuk jangka waktu tertentu dapat diolah di fasilitas Pengolah
Limbah B3 berijin lainnya yang sudah terikat perjanjian kerjasama kemitraan dengan
Pihak Kedua.
2. Apabila prosedur tanggap darurat sebagaimana ayat (1) di atas tidak dapat dilaksanakan,
maka Pihak Kedua berhak melakukan penghentian pelayanan sementara pengangkutan
Limbah B3 Medis dengan pemberitahuan tertulis paling lambat 7(tujuh) hari setelah
prosedur tanggap darurat sebagaimana ayat (1) tidak dapat dilakukan.
D. BERITA ACARA KETIADAAN LIMBAH B3 (“BAKL”)
Bilamana tidak terdapat timbulan Limbah B3 Medis yang karena hal berikut: (1) fasilitas TPS
Limbah B3 Pihak Pertama tutup atau pindah lokasi atau belum beroperasi; (2) tidak ada
petugas mewakili Pihak Pertama atau (3) Pihak Pertama tidak menghasilkan Limbah B3
Medis (nihil), maka suatu BAKL akan diterbitkan oleh Pihak Kedua dan dinyatakan berlaku
oleh Para Pihak dengan dengan atau tanpa tanda tangan dari wakil Pihak Pertama. BAKL
akan menjadi bukti bahwa Pihak Kedua telah melakukan pelayanan yang sesuai dengan
jadwal yang telah disepakati.
FM.AEI.03.B.v3
E. PERNYATAAN DAN JAMINAN
1. Pihak Pertama menjamin bahwa Limbah B3 Medis yang diserahterimakan kepada Pihak
Kedua sesuai dengan Peraturan Pemerintah R.I No. 101 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Limbah B3, Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan
Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 1204/MENKES/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
2. Pihak Pertama menjamin bahwa Limbah B3 Medis yang diserahterimakan ke Pihak
Kedua tidak tersangkut permasalahan hukum dan/atau tuntutan dari pihak manapun.
3. Pihak Kedua adalah perusahan yang telah memiliki Rekomendasi Kementerian
Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor S.219/VPLB3/PPLB3/PLB.3/3/2017
tertanggal 16 Maret 2017, Rekomendasi Kementerian Lingkungan Hidup Republik
Indonesia Nomor S.551/VPLB3/PPLB3/PLB.3/6/2017 tertanggal 13 Juni 2017 dan
Rekomendasi Kementerian Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor
S.894/VPLB3/PPLB3/PLB.3/9/2017 tertanggal 19 September 2017 dan Ijin
Pengangkutan Barang Berbahaya dari Kementerian Perhubungan, untuk mengangkut
Limbah B3 Medis.
F. FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud Force Majeure dalam Perjanjian ini adalah keadaan diluar kemampuan
dari Para Pihak atau salah satu Pihak yang mengakibatkan Para Pihak atau salah satu
Pihak tidak dapat menjalankan dan/atau melaksanakan kewajibannya sebagaimana
dalam Perjanjian ini antara lain sebagai berikut:
a. Keadaan yang terjadi karena bencana alam, seperti gempa bumi, banjir besar,
gunung meletus, kebakaran besar, dan tanah longsor.
b. Perang, terorisme, pemberontakan, huru-hara, pemogokan, wabah penyakit,
blockade, dan sabotase.
c. Tindakan, kebijakan, dan peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
2. Pihak yang tidak dapat menjalankan dan/atau melaksanakan kewajibannya
dikarenakan kondisi dan/atau keadaan sebagaimana ayat (1) di atas, wajib
memberitahukan secara tertulis dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja
sejak terjadinya hal tersebut.
3. Segala kerugian yang timbul sehubungan dengan force majeure menjadi tanggung
jawab masing-masing Pihak.
G. PEMBATALAN DAN/ATAU PENGAKHIRAN
1. Perjanjian tidak dapat dibatalkan dan diakhiri oleh salah satu Pihak tanpa adanya
pemberitahuan tertulis kepada Pihak lainnya. Pembatalan dan pengakhiran Perjanjian
hanya akan efektif berlaku setelah 30 (tiga puluh) hari kalender sejak pemberitahuan
tertulis diterima.
2. Dalam melakukan pembatalan dan/atau pengakhiran Perjanjian yang dilakukan oleh
salah satu Pihak tidak menghilangkan kewajiban pembayaran biaya jasa atas layanan
3. Para Pihak sepakat mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dari Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata sepanjang mengenai diperlukannya putusan pengadilan untuk
pembatalan atau pengakhiran Perjanjian.
H. KERAHASIAAN
Para Pihak wajib menjaga dan dilarang menyebarkan dokumentasi seperti foto, gambar,
tulisan, rekaman dan dokumen-dokumen lainnya milik masing-masing tanpa persetujuan
tertulis dari Pihal lain,baik saat berjalan maupun setelah berakhirnya Perjanjian ini yang
dapat berakibat pada tuntutan hukum di kemudian hari.
I. HUKUM YANG BERLAKU
Perjanjian berlaku dan tunduk pada Hukum Negara Republik Indonesia.
J. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Para Pihak sepakat bahwa segala bentuk permasalahan yang timbul atas pelaksanaan
Perjanjian ini akan diselesaikan dengan cara musyawarah.
2. Apabila dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah musyawarah tidak tercapai
kesepakatan damai, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikannya melalui Badan
Arbitrase Nasional Indonesia (BANI).
K. LAIN-LAIN
1. Apabila satu atau lebih dari ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian dan/atau
Syarat dan Ketentuan ini tidak berlaku, tidak sah, atau tidak dapat dilaksanakan,
maka keberlakuan, keabsahan, atau penerapan ketentuan lain dari Perjanjian
dan/atau Syarat dan Ketentuan ini tidak akan terpengaruh atau berkurang maknanya.
2. Tanpa adanya meterai di dalam Perjanjian ini tidak mengurangi dan/atau
mempengaruhi keabsahan dari Perjanjian ini karena syarat sah suatu Perjanjian
berdasarkan Pasal 1320 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata terpenuhi.
3. Perjanjian ini merupakan seluruh perjanjian dan kesepakatan Para Pihak dan
menggantikan seluruh perjanjian secara verbal maupun tertulis, janji-janji atau
kesepakatan-kesepakatan lainnya sehubungan dengan hal-hal yang diatur dalam
Perjanjian ini. Tidak ada Pihak yang dapat menyatakan suatu perjanjian atau
kesepakatan berlaku, yang tidak dinyatakan dalam Perjanjian ini.
4. Segala bentuk perubahan, penambahan dan pergantian yang diajukan oleh salah
satu Pihak secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender dan wajib
disepakati oleh Para Pihak.
L. KHUSUS
Perjanjian ini bukan merupakan Bukti Ketaatan Pengelolaan Limbah B3 (compliance). Bukti
ketaatan harus menggunakan Dokumen Limbah B3 (manifest) sesuai dengan jumlah Limbah
B3 Medis yang dihasilkan menurut hukum yang berlaku.
Paraf
Pihak Pertama Pihak Kedua

Multi-Factor
Digital Fingerprint Checksum
Multi-Factor
Digital Fingerprint Checksum
Timestamp
2019-01-09 23:27:20 -0800
2019-01-09 23:27:20 -0800
2019-01-08 19:18:58 -0800
2019-01-02 22:25:22 -0800
2019-01-02 22:24:41 -0800
2019-01-02 20:57:13 -0800
XPREBKJIB39TZB3YR46PBG
KLINIK CEMPAKA PUTIH
Party ID: Z3W6UTJZ532WRWV88GUK69
IP Address: 180.252.208.187
VERIFIED EMAIL: klinikcempaka.putih@gmail.com
4a067439c476052c85a58cd51417b81d69e9522e
RAFAEL SIMANIHURUK
Party ID: ASXZEVIDMLL9VWHFXSU4AD
IP Address: 125.161.130.188
VERIFIED EMAIL: rafael.simanihuruk@arahenvironmental.com
d36bcdd9503f251ee06d30d4d6e057baa0be3f75
Audit
All parties have signed document. Signed copies sent to: ARIE, PT. Arah
Environmental Indonesia, KLINIK CEMPAKA PUTIH, and RAFAEL SIMANIHURUK.
Document signed by KLINIK CEMPAKA PUTIH (klinikcempaka.putih@gmail.com) with
drawn signature. - 182.0.179.83
Document viewed by KLINIK CEMPAKA PUTIH (klinikcempaka.putih@gmail.com). -
180.252.208.187
Document signed by RAFAEL SIMANIHURUK
(rafael.simanihuruk@arahenvironmental.com) with drawn signature. -
125.161.130.188
Document viewed by RAFAEL SIMANIHURUK
(rafael.simanihuruk@arahenvironmental.com). - 125.161.130.188
Document created by PT. Arah Environmental Indonesia
(jakarta@arahenvironmental.com). - 125.161.130.188
Page 1 of 1