PT ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA Dokumen : KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS

Menara Rajawali Lt. 7-1 No : 292/PKS-10/JSO/AEI-JKT/VIII/20

Jl. DR. Ide Anak Agung Gde Agung Lot. #5.1 Nama Pelanggan : RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT MOESTOPO
Kawasan Mega Kuningan, Jakarta Selatan 12950 Kode Pelanggan : 0043.04.2.01
Tel: (021) 2277 4401/02 Fax: (021) 2955 7228 Tanggal : 14-Aug-20
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah B3 Medis (“Perjanjian”) ini dibuat pada tanggal tertera diatas oleh dan antara Para Pihak yang tercantum
dalam Perjanjian ini. Syarat dan Ketentuan dalam Lampiran 1 Perjanjian ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjianini
Para Pihak A. RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT MOESTOPO, yang beralamat domisili di Jl. Bintaro Permai Raya No.
3, Kec. Pesanggrahan, Jakarta Selatan, yang dalam hal ini diwakili oleh Dr. Drg. WITRIANA LATIFA, Sp.
KGA selaku DIREKTUR, selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”.
B. PT ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA, yang beralamat domisili di Menara Rajawali Lt. 7-1, Jl. DR.
Ide Anak Agung Gde Agung Lot. #5.1, Kawasan Mega Kuningan, Kel. Kuningan Timur, Kec. Setiabudi,
Jakarta Selatan12950, yang dalam hal ini diwakili oleh RAFAEL SIMANIHURUK selaku REGIONAL
SALES MANAGER, selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua”

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak”, dan masing-masing
disebut “Pihak”.

Pasal 1 Pihak Pertama menunjuk Pihak kedua untuk mengelola Limbah B3 Medis yang di hasilkan Pihak Pertama.
Ruang Lingkup Dan Pihak Kedua menerima penunjukan Pihak Pertama sesuai dengan Syarat dan Ketentuan yang
tercantum dalam Perjanjian ini.

Pasal 2 Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun atau mulai

Periode Perjanjian 14-Aug-20 hingga 30-Aug-21

Pasal 3 Suplai wadah penampung,2 unit Wheel Bin 240 liter.

Fasilitas Layanan

Pasal 4 (1) Jl. Bintaro Permai Raya No. 3, Kec. Pesanggrahan, Jakarta Selatan(“Lokasi”)
Lokasi Layanan (2) Apabila Lokasi layanan tidak sesuai dengan Ayat (1) diatas, maka Pihak Kedua berhak melakukan
penyesuaian biaya kepada Pihak Pertama.

Pasal 5 4 (Empat) kali Layanan per bulan atau 48 (Empat Puluh Delapan) kali Layanan per Periode Perjanjian
FrekuensiLayanan (“Frekuensi Layanan”).

Pasal 6 (1) Rp. 1.600.000,-/ bulan per Layanan. (“Biaya Jasa”)

BiayaJasa, Biaya Disposal
Limbah dan Cara Pembayaran
(2) Rp 12 .000,- per Kg (“Biaya Disposal Limbah”)
(3) Pihak Kedua akan melakukan penagihan kepada Pihak Pertama setiap bulan nya.
(4) Pihak Pertama membayar biaya jasa paling lambat 7 (tujuh) hari setelah tagihan diterima sesuai dengan
nominal tagihan yang dikirimkan oleh Pihak Kedua melalui Virtual Rekening yang tertera pada tagihan.
(5) Apabila Pihak Pertama menghendaki Perjanjian ini dibuat secara manual (tidak secara elektronik), maka
Pihak Pertama akan dikenakan biaya administrasi sebesar Rp 150.000 (seratus lima puluh ribu rupiah).
(6) Apabila ada permintaan Layanan tambahan dari Pihak Pertama maka akan dikenakan biaya tambahan
sebesar Rp. 450.000 (empat ratus lima puluh ribu rupiah) per kedatangan, tidak termasuk biaya
pemusnahan Limbah B3 Medis, biaya pemusnahan Limbah B3 Medis sebesar Rp. 15.000,- per kg.
(7) Semua Biaya yang disebutkan dalam Perjanjian ini belum termasuk PPn 10%.

Pasal 7 (1) Membayar Biaya Jasa kepada Pihak Kedua tepat waktu.
Kewajiban Pihak pertama (2) Menyediakan 1 (satu) tempat penyimpanan sementara (“TPS”) Limbah B3 Medis yang dapat dilalui oleh
armada pengangkut milik Pihak Kedua.
(3) Melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan berkaitan dengan penanganan, pemilahan, dan
penyimpanan / pengumpulan Limbah B3 Medis sebelum dan hingga waktu pengangkutan oleh Pihak
Kedua
(4) Menjamin bahwa Limbah B3 Medis harus terpilah dengan baik dan tersimpan dalam wadah/kantong
berkode warna dan semua benda tajam tersimpan terpisah dan dimasukkan ke dalam wadah untuk
benda tajam (safety box atau sharp container). Pihak Pertama harus memisahkan Limbah B3 Medis
dengan bahan-bahan limbah lainnya yang tidak sesuai dengan spesifikasi pemilahan dan kategori
Limbah B3 Medis dalam kondisi siap angkut.
(5) Menunjuk wakilnya yang akan mendampingi Pihak Kedua pada saat pengangkutan berlangsung sesuai
jadwal yang telah ditentukan.

Pasal 8 (1) Melaksanakan setiap Pekerjaan sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini
Kewajiban Pihak kedua (2) Menentukan jadwal pengangkutan Limbah B3 Medis sesuai dengan frekuensi layanan.
(3) Melakukan pengambilan Limbah B3 Medis hanya di TPS yang disediakan oleh Pihak Pertama.
(4) Sesuai dengan prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Pihak Kedua tidak akan pernah membuka
kemasan Limbah B3 Medis yang diserah terimakan dari Pihak Pertama.
(5) Menimbang Limbah B3 Medis menggunakan timbangan Pihak Kedua dengan di damping oleh Pihak
Pertama, kemudian Dokumen Limbah B3 Medis ditandatangani oleh wakil-wakil Para Pihak.
(6) Melakukan pengangkutan dari TPS ketempat Pengolahan Limbah B3 Medis.
(7) Menyerahkan Dokumen Limbah B3 Medis dari Pengolah Limbah B3 kepada Pihak Pertama.

FM.AEI.03.B.V3
 Pasal 9
Setiap pemberitahuan dalam Perjanjian ini wajib dibuat secara tertulis dan dikirimkan kepada Para Pihak
Kewajiban Pihak kedua
sebagai berikut :
a. Pihak Pertama
Nama : Anggi / Yuli Alamat: Jl. Bintaro Permai Raya No. 3, Kec. Pesanggrahan, Ja
Jabatan: Kesling Selatan
Telp :02173885254 / 087809916621
email : ulix_yulianti@yahoo.co.id/rsgm@moestopo.ac.id

b. PihakKedua
Nama : Muhammad Ali Alamat : Jl. Tulodong Bawah 2 No. 3, Senayan,
Jabatan: Customer Relation Officer Kebayoran Baru, Jakarta Selatan - 12150

Telp : 0853 1947 8780

email : muhammad.ali@arahenvironmental.com

Disetujui oleh,

Pihak Pertama Pihak Kedua

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT MOESTOPO PT ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA

Nama : Dr. Drg. WITRIANA LATIFA, Sp. KGA Nama : RAFAEL SIMANIHURUK
Jabatan : DIREKTUR Jabatan : REGIONAL SALES MANAGER

FM.AEI.03.B.V3
LAMPIRAN 1 - SYARAT DAN KETENTUAN
PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS NO.292/PKS-10/JSO/AEI-JKT/VIII/20
A. ISTILAH
Dalam Perjanjian ini, kecuali konteksnya menentukan lain, kata-kata dan pengertian-pengertian
berikut ini memiliki arti sebagai berikut:
1. “Jasa”adalah semua pelayanan yang meliputi Pengangkutan, Penimbangan, Pencatatan,
Pengolahan / Pemusnahan / Pemanfaatan, dan Administrasi Dokumen Limbah B3 yang
diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama selama masa berlaku Perjanjian.
2. “Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun” yang selanjutnya disebut Limbah B3 adalah
sisa suatu usaha dan / atau kegiatan yang mengandung B3.
3. “Limbah B3 Medis” adalah limbah B3 yang berasal dari kegiatan operasional sarana medis
sebagaimana tercakup di bawahini:
a.  Jaringan tubuh manusia dan hewan
 Organ-organ tubuh, anggotagerak, bagian tubuh yang lain
 Plasenta, janin manusia, jaringan tubuh hewan, carcasses
 Darah (sterilmaupun yang terinfeksi), cairantubuh, hasilekskresi
 Isi/hasildarimesinpenyedotportabel (succion machine)
 Sisa/bekasplester/pembalutoperasi, cotton wool, sarungtangan, apusan/swabs,
kertasperesapuntukpembersihandarahataucairantubuh
 Material lain sepertiduksteril yang bisadipakailagiuntukkasus-kasuspenyakitinfeksi
(misal: biopsijaringan, darah, urin, kotoran)
 Limbahsitotoksik
b.  Alatsuntikbekaspakai, jarum, benda-bendatajam yang
dapatmenyebabkanlukaatautusukan, pecahangelas, botolobatsuntik (vials)
 Ampulobatsuntik, guide wire (sisadiagnostik)
c.  Sisapemeriksaanpatologidanpemeriksaanlaboratoriumdarah
 Transfusidarah, lab mikrobiologi, lab histologi /jaringan
 Sisakegiatanruangjenazah
d.  Jaringan, barang2 laboratorium yang mengandungkumaninfeksius
 Obatkedaluwarsa/yang dimuntahkan/yang terkontaminasi
 Sisaobat yang tidakdipakailagi, limbahbahankimia
e.  Alas tempattidurbekaspakai
 Kantong urine, incontinence pads, pembalutwanita, kantong stoma
f.  Limbahcairsisakegiatanlaboratoriumdanrontgen
4. “PengolahLimbah B3”adalah satu atau lebih badan usaha yang diijinkan mengoperasikan
fasilitas pengolahan atau pemusnahan Limbah B3 oleh Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan, sebagai berikut:
a. PT Arah Environmental Indonesia sesuai SK MENLHK No.
SK.485/Menlhk/Setjen/PLB.3/6/2016. Lokasi kegiatannya berada di Dusun Menjing RT.
002, RW. 005, Desa Kayuapak, Kecamatan Polokarto, Kabupaten Sukoharjo, Provinsi
Jawa Tengah
b. PT Wastec International sesuai SK MENLH No. 546/Menlhk-Setjen/2015, beralamat
kantor di Kompleks Majapahit Permai Blok C No. 109 Jakarta dan lokasi kegiatannya di
Jalan Australia II Kav. H 1/2, Kawasan Industrial Estate Cilegon, Banten. Perjanjian
Kerjasama dengan Pihak Kedua No. 063/WI/SPKLB3-P/XII/16.
5. “Berita Acara Ketiadaan Limbah B3” adalah bukti tertulis mengenai ketidakadaan
timbulan Limbah B3 Medis atau LIMBAH NIHIL pada saat dilakukan pengangkutan oleh
Pihak Kedua.
6. “DokumenLimbah B3/Manifest” adalah bukti mengenai pengangkutan Limbah B3 Medis
dalam bentuk tertulis maupun elektronik yang ditandatangani Para Pihak.
B. BIAYA JASA DAN PAJAK
1. Pihak Kedua dapat melakukan penyesuaian Biaya Jasa dengan pemberitahuan tertulis
paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum berlakunya biaya tersebut sehubungan dengan
terjadinya perubahan-perubahan biaya yang terjadi sebagai akibat dari biaya pengolahan
limbah B3, tekanan inflasi, perubahan kebijakan upah minimum regional, dan bahan bakar
minyak.
2. Pihak Kedua dapat menghentikan pelayanan sementara, apabila Pihak Pertama terlambat
dalam pembayaran jasa melebihi 45 (empat puluh lima) hari kalender sejak tanggal tagihan
diterbitkan.
3. Bila Pihak Pertama belum melakukan pembayaran Biaya Jasa hingga melebihi 90 (sembilan
puluh) hari kalender sejak tanggal tagihan, maka Pihak Kedua berhak mengakhiri Perjanjian
dan Pihak Pertama wajib menyelesaikan biaya jasa yang tertunda.
4. Semua Biaya yang disebutkan dalam Perjanjian ini belum termasuk Pajak Pertambahan
Nilai (PPN).
5. Para Pihak sepakat bahwa pajak yang timbul akibat dari pelaksanaan Perjanjian akan
ditanggung oleh masing-masing Pihak sesuai dengan peraturan berlaku.
C. PROSEDUR TANGGAP DARURAT
1. Bilamana terjadi sesuatu di fasilitas Pengolah Limbah B3 berupa malfungsi, kerusakan,
perbaikan alat, dan segala hal yang menyebabkan terhentinya proses pengolahan dan/atau
pemusnahan Limbah B3 Medis, maka Para Pihak setuju dan sepakat bahwa Limbah B3
Medis tersebut untuk jangka waktu tertentu dapat diolah di fasilitas Pengolah Limbah B3
berijin lainnya yang sudah terikat perjanjian kerjasama kemitraan dengan Pihak Kedua.
2. Apabila prosedur tanggap darurat sebagaimana ayat (1) di atas tidak dapat dilaksanakan,
maka Pihak Kedua berhak melakukan penghentian pelayanan sementara pengangkutan
Limbah B3 Medis dengan pemberitahuan tertulis paling lambat 7(tujuh) hari setelah prosedur
tanggap darurat sebagaimana ayat (1) tidak dapat dilakukan.
D. BERITA ACARA KETIADAAN LIMBAH B3 (“BAKL”)
Bilamana tidak terdapat timbulan Limbah B3 Medis yang karena hal berikut: (1) fasilitas TPS
Limbah B3 Pihak Pertama tutup atau pindah lokasi atau belum beroperasi; (2) tidak ada
petugas mewakili Pihak Pertamaatau (3) Pihak Pertama tidak menghasilkan Limbah B3 Medis
(nihil), maka suatu BAKL akan diterbitkan oleh Pihak Kedua dan dinyatakan berlaku oleh Para
Paraf
Pihak dengan dengan atau tanpa tanda tangan dari wakil Pihak Pertama. BAKL akan menjadi
PihakPertama PihakKedua
FM.AEI.03.B.V3
bukti bahwa Pihak Kedua telah melakukan pelayanan yang sesuai dengan jadwal yang telah
disepakati.
E. PERNYATAAN DAN JAMINAN
1. Pihak Pertama menjamin bahwa Limbah B3 Medis yang diserahterimakan kepada Pihak
Kedua sesuai dengan Peraturan Pemerintah R.I No. 101 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Limbah B3, Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi diFasilitas Pelayanan Kesehatan dan
Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 1204/MENKES/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
2. Pihak Pertama menjamin bahwa Limbah B3 Medis yang diserahterimakan ke Pihak Kedua
tidak tersangkut permasalahan hukum dan/atau tuntutan dari pihak manapun.
3. Pihak Kedua adalah perusahan yang telah memiliki Rekomendasi Kementerian
Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor S.219/VPLB3/PPLB3/PLB.3/3/2017
tertanggal16 Maret 2017, Rekomendasi Kementerian Lingkungan Hidup RepublikIndonesia
Nomor S.551/VPLB3/PPLB3/PLB.3/6/2017 tertanggal 13 Juni 2017 dan Rekomendasi
Kementerian Lingkungan Hidup RepublikIndonesia Nomor
S.894/VPLB3/PPLB3/PLB.3/9/2017 tertanggal 19 September 2017 dan Ijin Pengangkutan
Barang Berbahaya dari Kementerian Perhubungan, untuk mengangkut Limbah B3 Medis.
F. FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud Force Majeure dalam Perjanjian ini adalah keadaan diluar kemampuan
dari Para Pihak atau salah satu Pihak yang mengakibatkan Para Pihak atau salah satu
Pihak tidak dapat menjalankan dan / atau melaksanakan kewajibannya sebagaimana
dalam Perjanjian ini antara lain sebagai berikut:
a. Keadaan yang terjadikarenabencanaalam, sepertigempabumi, banjirbesar,
gunungmeletus, kebakaranbesar, dantanahlongsor.
b. Perang, terorisme, pemberontakan, huru-hara, pemogokan, wabahpenyakit,
blockade, dansabotase.
c. Tindakan, kebijakan, danperaturanPemerintahRepublik Indonesia.
2. Pihak yang tidak dapat menjalankan dan/ataumelaksanakan kewajibannya dikarenakan
kondisidan/atau keadaan sebagaimana ayat (1) di atas, wajib memberitahukan secara
tertulis dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak terjadinya hal
tersebut.
3. Segala kerugian yang timbul sehubungan dengan force majeure menjadi tanggung jawab
masing – masing Pihak.
G. PEMBATALAN DAN/ATAU PENGAKHIRAN
1. PerjanjiantidakdapatdibatalkandandiakhiriolehsalahsatuPihaktanpaadanyapemberitahuan
tertuliskepadaPihaklainnya. Pembatalan dan pengakhiran Perjanjian hanya akan efektif
berlaku setelah 30 (tiga puluh) hari kalender sejak pemberitahuan tertulis diterima.
2. Dalam melakukan pembatalan dan/atau pengakhiran Perjanjian yang dilakukan oleh
salah satu Pihak tidak menghilangkan kewajiban pembayaran biaya jasa atas layanan
3. Para Pihak sepakat mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dari Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata sepanjang mengenai diperlukannya putusan pengadilan untuk
pembatalan atau pengakhiran Perjanjian.
H. KERAHASIAAN
Para Pihakwajibmenjagadandilarangmenyebarkandokumentasisepertifoto, gambar, tulisan,
rekamandandokumen-dokumenlainnyamilikmasing-
masingtanpapersetujuantertulisdariPihallain,baiksaatberjalanmaupunsetelahberakhirnyaPerjanji
anini yang dapatberakibatpadatuntutanhukum di kemudianhari.
I. HUKUM YANG BERLAKU
Perjanjian berlaku dan tunduk pada Hukum Negara Republik Indonesia.
J. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Para Pihak sepakat bahwa segala bentuk permasalahan yang timbul atas pelaksanaan
Perjanjian ini akan diselesaikan dengan cara musyawarah.
2. Apabila dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah musyawarah tidak tercapai kesepakatan
damai, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesai kan nya melalui Badan Arbitrase
Nasional Indonesia (BANI).
K. LAIN-LAIN
1. Apabila satu atau lebih dari ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian dan/atau Syarat
dan Ketentuan ini tidak berlaku, tidak sah, atau tidak dapat dilaksanakan, maka
keberlakuan, keabsahan, atau penerapan ketentuan lain dari Perjanjian dan/atau Syarat
dan Ketentuan ini tidak akan terpengaruh atau berkurang maknanya.
2. Tanpa adanya meterai di dalam Perjanjian ini tidak mengurangi dan/atau mempengaruhi
keabsahan dari Perjanjian ini karena syarat sah suatu Perjanjian berdasarkan Pasal
1320 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata terpenuhi.
3. Perjanjian ini merupakan seluruh perjanjian dan kesepakatan Para Pihak dan
menggantikan seluruh perjanjian secara verbal maupun tertulis, janji-janji atau
kesepakatan-kesepakatan lainnya sehubungan dengan hal-hal yang diatur dalam
Perjanjian ini. Tidak ada Pihak yang dapat menyatakan suatu perjanjian atau
kesepakatan berlaku, yang tidak dinyatakan dalam Perjanjianini.
4. Segala bentuk perubahan, penambahan dan pergantian yang diajukan oleh salah satu
Pihak secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender dan wajib disepakat
ioleh Para Pihak.
L. KHUSUS
Perjanjian ini bukan merupakan Bukti Ketaatan PengelolaanLimbah B3 (compliance). Bukti
ketaatan harus menggunakan Dokumen Limbah B3 (manifest) sesuai dengan jumlah Limbah
B3 Medis yang dihasilkan menurut hukum yang berlaku.
FM.AEI.03.B.V3