SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN JASA

PENGANGKUTAN DAN PENGOLAHAN LIMBAH

INFEKSIUS BAHAN BERBAHAYA BERACUN
(B3)

ANTARA

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN ERNI

DENGAN
PRAKTEK BIDAN MANDIRI BIDAN SRI RAHAYU

Nomor : 03/LM-02/KEJ/II/2024

Tanggal : 01 Februari 2024

 SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN JASA PENGANGKUTAN DAN
PENGOLAHAN LIMBAH INFEKSIUS BAHAN BERBAHAYA
BERACUN (B3) KLINIK ERNI JATISAMPURNA
Pada hari ini Jum’at tanggal Sembilan Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat,
kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Bd. Erni Asfiati Hasibuan, S.Keb, M.Kes, sebagai pimpinan Klinik Erni Jatisampurna
yang beralamat di Jl Raya Kranggan, Ruko Kranggan Permai Blok RT 12 No,2 RT
010/015 Kel. Jatisampurna, Kec.Jatisampurna, Kota Bekasi, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Klinik Erni Jatisampurna selaku Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK)
Tingkat I yang bekerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang
untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. Bdn. Sri Rahayu STr. Keb, sebagai bidan pelaksana praktek mandiri/bidan praktek
swasta yang beralamat di Kranggan Pasar Jl. Sawo RT. 02/RW. 04 Kel. Jatisampurna
Kec. Jatisampurna, Kota Bekasi, yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk mengadakan ikatan Perjanjian Pelaksanaan Jasa
Pengangkutan Dan Pengolahan Limbah Infeksius Bahan Berbahaya Beracun (B3) dengan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal I

1. Perjanjian ini hanya berlaku bagi limbah infeksius (B3) milik Pihak Kedua yang
dikuatkan dengan surat pengantar yang menyebutkan nama pengirim, tanggal, jenis, dan
isi limbah.
2. Pihak Pertama hanya menerima atau melayani limbah infeksius yang dimasukkan
kedalam kemasan sesuai karakteristik limbah infeksius.
3. Pihak Pertama hanya menerima atau melayani limbah infeksius yang berupa : limbah
laboratorium, limbah benda tajam, jaringan tubuh, limbah citotoksik, dan limbah yang
berkaitan dengan pasien.
4. Pihak Pertama mengangkut limbah milik Pihak Kedua sesuai dengan jumlah maksimal
yang sesuai disepakati setiap bulannya.

Pasal II
Biaya
1. Biaya pengangkutan dan pengolahan limbah tersebut adalah Rp. 20.000 (dua puluh ribu
rupiah) perkilo gram. Pembayaran di awal sebesar Rp. 300.000 (tiga ratus ribu rupiah)
untuk pembiayan administrasi dan pembayaran pengangkutan 20kg/12 bulan. Apabila
dalam 12 bulan melebihi 20 kg maka dikenakan biaya/Kg sesuai tarif yang ditentukan
Rp. 20.000 (dua puluh ribu rupiah) perkilo gram.
2. Apabila terjadi perubahan tarif pada periode selanjutnya maka Pihak Pertama akan
memberitahu terlebih dahulu pada Pihak Kedua sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari
sebelum diberlakukan tarif baru.
3. Pembayaran dilakukan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama secara lunas pada saat
pengiriman limbah dimana Pihak Pertama membawa kwitansi bermaterai sebagai tanda
bukti.

Pasal III
Masa Berlakunya Perjanjian
1. Jangka waktu perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 01 Februari 2024 sampai
dengan 31 Januari 2025.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang apabila dianggap perlu oleh Pihak Kedua.
3. Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani sampai adanya perubahan dari kedua belah
pihak.

Pasal IV
Kerusakan
Bila dalam operasional mengalami gangguan atau kerusakan maka Pihak Pertama berhak
memberikan pelayanan pengangkutan limbah Pihak Kedua.

Pasal V
Kerahasiaan
Perjanjian ini merupakan suatu kerahasiaan antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua
berkenaan dengan masalah pokoknya hubungan maka akan bertanggung jawab serius
walaupun perjanjian ini sudah berakhir.

Pasal VI
Perselisihan
1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan menyelesaikan setiap perselisihan yang
memungkinkan terjadi dalam pelaksanaan perjanjian ini melalui jalan musyawarah
dan mufakat antara kedua belah pihak, apabila cara tersebut tidak membawa
penyelesaian, maka dilakukan perubahan atau penyempurnaan bersama oleh kedua
pihak.
2. Tiap perubahan yang terjadi pada kedua belah pihak akan dilaporkan secara tertulis
kepada masing masing pihak.
 Pasal VII
Penutupan
Hal yang belum diatur dalam surat perjanjian ini akan ditetapkan bersama oleh kedua
belah pihak dengan musyawarah dan sepakat untuk mengatur dalam perjanjian
dikemudian hari jika ternyata ada kekeliruan atau kekurangan dalam surat ini maka
akan dilakukan perubahan dan penyempurnaan bersama oleh kedua belah pihak.

Demikian surat perjanjian jasa pelaksanaan pengangkutan dan pengolahan limbah

infeksius (B3) ini dibuat dua rangkap dan ditandatangani pada hari dan tanggal
tersebut diatas materai dan masing-masing pihak mempunyai kekuatan hukum yang
sama guna kepentingan kedua pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PIMPINAN KLINIK ERNI JATISAMPURNA PENGGUNA JASA

Bd. Erni Asfiati Hasibuan, S.Keb, M.Kes Bdn. Sri Rahayu STr. Keb