PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KANTOR KEPALA DESA NOBAL
DENGAN
TN. MARSELINUS JINGAI

TENTANG

PELAYANAN MOBIL PRIBADI SEBAGAI AMBULAN DESA

NOMOR : 24 TAHUN 2016

Pada hari ini, Rabu Tanggal 21 September 2016 di Nobal, para pihak yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : Mikhael Kiat
Jabatan : Kepala Desa Nobal
Alamat : Jl sintang nanga pinoh km 36 desa nobal kec sungai tebelian

Dalam hai ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Desa Nobal selanjutnya di sebut pihak
pertama

Nama : Marselinus Jingai

Jabatan : pemilik mobil yang akan dijadikan mobil ambulan desa
Alamat : Jl sintang nanga pinoh km 36 desa nobal kec sungai tebelian

Delaam hai ini bertindak untuk dan atas nama pemilik mobil yang akan dijadikan mobil
ambulan desa selanjutnya akan disebut pihak kedua

Para pihak terlebih dahulu menerangkan :

Bahwa pihak pertama adalah kantor desa nobal yang merupakan kantor pelayanan untuk
masyarakat desa nobal.
Bahwa pihak kedua adalah pemilik mobil pribadi yang akan disewakan untuk dijadikan mobil
ambulan desa

Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan pasien
yaitu masyarakat desa nobal yang membutuhkan akses pelayanan rujukan ke fasilitas
kesehatan tingkat lanjutan, baik puskesmas yang memiliki pemeriksaan dan perawatan
lanjutan dan atau pun rumah sakit. Pelayanan rujukan dapat berupa pelayanan ibu yang akan
bersalin yang harus dirujuk dan pasien gawat darurat lain yang membutuhkan pelayanan
medis dengan cepat

Berdasarkan hal-hal ini tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1
Maksud dan Tujuan
Pihak pertama berkerja sama dengan pihak kedua dengan maksud dan tujuan mempermudah
akses layanan transportasi rujukan bagi masyarakat desa nobal

Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan
Pasien yang akan dirujuk oleh petugas di Poskesdes Nobal langsung menghubungi pihak
kedua selaku yang mempunyai mobil ambulan untuk segera melaksanakan tugasnya sebagai
ambulan desa
Nama pasien yang akan dirujuk tetap di tulis dalam buku register rujukan

Pasal 3
Kerahasian Medis
Pihak pertama hanya sebagai perantara hubungan poksedes nobal dan pihak kedua sebagai
penyedia ambulan desa, agar pihak pertama tidak diperbolehkan mengetahui segala bentuk
kerahasian medik pasien demikian juga halnya dengan pihak kedua

Pasal 4
Penanggungjawab
Kantor kepala desa nobal
Nama : Mikhael Kiat
Jabatan : Kepala Desa Nobal
Alamat : Jl sintang nanga pinoh km 36 desa nobal kec sungai tebelian
No. hp : 081256711400

Pemilik ambulan desa

Nama : Marselinus jingai
Jabatan : Pemilik mobil
Alamat : Jl sintang nanga pinoh km 36 desa nobal kec sungai tebelian
No.hp : 082358544888
 Pasal 5
Tarif Ambulan
1. Tarif ambulan desa sebagai sarana transportasi rujukan desa diberlakukan dalam
perjanjian ini sama dengan tarif yang diberlakukan secara umumnya
2. Dalam hal tarif bisa saja terjadi perubahan, maka pihak kedua akan membuat surat
pemberitahuan kepada pihak pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif
baru diberlakukan
3. Apabila pihak pertama tidak menyetujui perubahan tarif ambulan desa (sebagaimana
yang diatur dalam ayat 2 pasal ini) dan diantara kedua belah pihak tidak tercapai
kesepakatan mengenai hai ini, maka perjanjian ini putus dan berakhir dengan sendirinya.
Pemutuhan perjanjian kerjasama ini tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang
belum terselesaikan.

Pasal
Tata Cara Pembayaran
1. Pihak pertama akan membayarkan pembayaran akomodasi ambulan desa jika pelayanan
rujukan sudah selesai dilakukan oleh pihak kedua
2. Harga yang dikenakan sesuai dengan perjanjian kedua belah pihak yang telah disepakati

Pasal 7
Jangka Waktu Perjanjian
Jangka waktu perjanjian ini sesuai dengan perjanjian diatas di mulai tanggal 21 september
2016, apabila kedua belah pihak akan mengakhiri perjanjian ini, harap segera
memberitahukan kepada salah satu pihak selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum ingin
mengakhiri perjanjian ini

Pasal 8
Force Majeurce
1. Kedua belah pihak sepakat apabila didalam melakukan rujukan, seperti tersebut pada
pasal 1 (diatas), pihak kedua mengalami keterlambatan merujuk dikarenakan keadaan
force majeure, maka pihak kedua harus memberitahukan secara tertulis mengenai
penyebab keterlambatan tersebut
2. Keadaan force majeure tersebut seperti pada ayat 1 (satu) diatas adalah pada hal-hal
sebagai berikut : mobil dalam keadaan rusak sehingga tidak dapat digunakan, terjadi
bencana yang menimpa pihak kedua. Dan hal-hal tidak terbatas sebagai berikut :
perperangan, unjuk rassa massa, bencana alam seperti, banjir, gempa bumi dan tanah
longsor.
3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti ayat 2 (dua) diatas, sehingga
memungkinkan pihak pertama dan pihak kedua melanjutkan perjanjian kerja sama ini,
maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara
musyawarah.
 Pasal 9
Penyelesaian Perselisihan
Apabila dalam menjalankan kerjasama ini terjadi perselisihan, maka keduabelah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah untuk mencapai
mufakat.

Pasal 10
Pemutusan / Pembatalan Perjanjian
1. Perjanjian ini dapat diputuskan atau menjadi batal setiap saat sebelum waktunya, dengan
terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan/peringatan apabila terjadi hal-hal
berikut :
a. Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini
b. Dalam hal terjadinya force mejeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 8
c. Para pihak dapat mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya aoabila didalam
pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi
katentuan yang telah diatur dalam perjanjian ini atau pada saat proses pembuatan
atau selama perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau
dipalsulkan.
2. Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing-masing pihak 30 (tiga puluh) hari
sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

Pasal 10
Lain-lain
Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal-hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan
perjanjian dan belum diatur dalam surat perjanjian kerja sama ini akan diselesaikan dan diatur
atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang
mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 11
Penutup
1. Suart perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ditandatangani diatas materai yang cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing-masing untuk pihak
pertama dan pihak kedua dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
2. Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di desa nobal pada tanggal
tersebut diatas.

Pihak pertama Pihak kedua

Kantor Kepala Desa Nobal Pemilik mobil yang dijadikan ambulan desa
Kepala Desa Nobal

Mikhael Kiat Marselinus Jingai