Gedung Binasentra Lt. Dasar Jl. Gatot Subroto, Kav 71-73 Pancoran Jakarta Selatan
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
DIAGNOSA :
Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, pasien tersebut layak / tidak layak*
mendapatkan vaksinasi COVID -19. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan
dengan semestinya.
Jakarta, 2021
Dokter Pemeriksa
_________________