Anda di halaman 1dari 1

BIDAKARA MEDICAL CENTER

Gedung Binasentra Lt. Dasar Jl. Gatot Subroto, Kav 71-73 Pancoran Jakarta Selatan

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID – 19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA :

TANGGAL LAHIR :

DIAGNOSA :

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, pasien tersebut layak / tidak layak*
mendapatkan vaksinasi COVID -19. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan
dengan semestinya.

Jakarta, 2021

Dokter Pemeriksa

_________________

*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai