PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELBUK
Alamat : Jl. RA. Kartini No. 26 Telp. (0331) 540971
JEMBER
Kode Pos 68192

PERJANJIAN KERJASAMA PENGANGKUTAN SAMPAH

NOMOR : 445/ / 311.12 / 2021

Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
di Jember, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

1.    Nama       : dr. ALFI YUDISIANTO

Jabatan    : Plt. Kepala UPT Puskesmas Jelbuk
Alamat     : Jl. RA. Kartini No. 26 Jelbuk, Jember
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Plt. Kepala UPT Puskesmas
Jelbuk Dinas Kesehatan Kabupaten Jember, yang selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut sebagai:
yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai:

----- PIHAK PERTAMA -----

2.    Nama       : HARYONO

Jabatan    : Kades Desa Jelbuk
Alamat     : Dusun Krajan Timur Desa Jelbuk
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi yang selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut sebagai:

----- PIHAK KEDUA -----

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan bahwa :
1.    Pihak Pertama adalah UPT Puskesmas Jelbuk Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember yang melakukan kegiatan pelayanan kesehatan di wilayah kelurahan
Jelbuk Kecamatan Jelbuk.
2.    Pihak Kedua adalah Kepala Desa Jelbuk yang mengkoordinir kegiatan
pengambilan sampah warga masyarakat di lingkungan Desa Jelbuk
3.    Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama dalam hal
pengangkutan sampah domestik.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk
melaksanakan kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Paraf
Pihak kesatu Pihak kedua
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1.    Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk melaksanakan kerja sama di
dalam pengangkutan sampah domestik guna menciptakan kondisi lingkungan
yang bersih dan sehat, dimana Pihak Kedua akan menyediakan fasilitas
untuk melakukan pengangkutan sampah.
2.    Sampah dimaksud adalah sampah domestic yang terdapat di lingkungan UPT
Puskesmas Jelbuk  sebagai akibat dari pembuangan sampah yang berasal
dari kegiatan pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Jelbuk

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
1.    Pihak Pertama akan mengumpulkan sampah di lingkungan UPT Puskesmas
Jelbuk, yang beralamat di Jl. RA. Kartini No.26 Jelbuk yang selanjutnya
ditaruh di Tempat Pembuangan Sementara (TPS) yang disediakan oleh
Pihak Pertama.
2.    Pihak Kedua menyediakan fasilitas layanan pengambilan dan pengangkutan
sampah dari Puskesmas ke Tempat Pembuangan Sementara (TPS) di
Dusun Krajan Timur Desa Jelbuk
3.    Jadwal pengambilan sampah, Pihak Kedua dilaksanakan setiap hari sekali
atau 30 ( tiga puluh) kali dalam satu bulan.
4.    Tata cara pengambilan sampah dan pengangkutan sampah oleh Pihak Kedua
dengan memperhatikan Standar Prosedur Pengelolaan Sampah.

PASAL 3
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
1.    Kedua belah pihak sepakat dalam pembayaran atas pekerjaan tersebut dalam
perjanjian ini dilaksanakan setiap bulan setelah pekerjaan selesai dilakukan
oleh Pihak Kedua.
2.    Pihak Pertama berkewajiban untuk membayar jasa pengangkutan sampah
kepada Pihak Kedua sesuai dengan pengajuan alokasi dana JKN dan
pembayaran sebesar Rp.300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah) dilakukan
setiap bulan.
3.    Apabila ada perubahan tarif dari Pihak Kedua, maka Pihak Kedua
berkewajiban untuk memberitahukan perubahan tarif tersebut kepada Pihak
Pertama paling lambat satu bulan sebelum diberlakukan.

Paraf
Pihak kesatu Pihak kedua
 PASAL 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA
Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung
sejak ditanda tanganinya surat perjanjian kerjasama ini dan akan dievaluasi
setiap tahunnya atas kesepakatan kedua belah pihak.

PASAL 5
FORCE MAJEURE (KEADAAN MEMAKSA)

1.    Kedua belah pihak sepakat bahwa apabila didalam pelaksanaan operasional
sampah, seperti tersebut pasal 1 (satu) diatas Pihak Pertama mengalami
gangguan/kerusakan yang disebabkan oleh keadaan force majeure, maka
Pihak Pertama harus memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan
tersebut Kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah
terjadinya force majeure tersebut.
2.    Keadaan force majeure seperti yang dimaksud pada ayat (1) diatas antara lain
adalah peperangan, huru hara, unjuk rasa massa, krisis nasional, kebakaran,
sabotase, epidemi, bencana alam seperti banjir, gempa bumi dan lain-lain
diluar kemauan dan kemampuan Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
3.    Apabila terjadi keadaan force majeure seperti tersebut diatas sehingga tidak
memungkinkan Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian
kerjasama ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya
segala sesuatunya secara musyawarah.

PASAL 6
GANGGUAN PENGANGKUTAN

Apabila terjadi gangguan pada proses pengangkutan sampah karena sesuatu

dan lain hal maka Pihak Kedua tetap akan melaksanakan pengangkutan sampah
tersebut dalam waktu 3 hari sejak pemberitahuan Pihak Pertama.

PASAL 7
PEMINDAHTANGANAN PERJANJIAN

1.    Kedua belah pihak, selama perjanjian in berlangsung dilarang untuk

memindahtangankan sebagian atau seluruhnya isi-isi dan atau kondisi
perjanjian ini kepada Pihak Ketiga atau pihak-pihak lainnya.
2.    Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya seperti yang
telah ditentukan pada perjanjian kerjasama ini, karena adanya gangguan alat
atau akibat force majeure, maka pihak Kedua dapat menunjuk pelaksana
Pihak Kedua untuk melakukan pengambilan, pengangkutan dan pembuangan

Paraf
Pihak kesatu Pihak kedua
 sampah milik Pihak Pertama dengan terlebih dahulu, mendiskusikan hal
tersebut kepada Pihak Pertama.

PASAL 8
PENGHENTIAN PERJANJIAN

1.    Jika pada saat perjanjian kerjasama ini berlangsung, Pihak Pertama atau
Pihak Kedua tidak mematuhi kewajibannya seperti pada pasal-pasal
perjanjian ini, maka Pihak Pertama atau Pihak Kedua dapat menghentikan
kerjasama dengan memberikan surat pemberitahuan minimal 1 (satu) bulan
sebelumnya.
2.    Apabila penghentian perjanjian kerjasama terjadi disebabkan oleh kondisi
sesuai dengan apa yang telah disebutkan pada ayat (1) diatas, maka para
pihak diharuskan untuk terlebih dahulu menyelesaikan dan mematuhi segala
kewajiban-kewajiban yang belum terselesaikan dalam tempo tidak lebih dari
1 (satu) bulan setelah penghentian perjanjian dilakukan.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1.    Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka
kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut
secara musyawarah guna mencapai mufakat.

PASAL 10
PENUTUP

1.    Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini
akan diselesaikan dan diatur bersama dikemudian hari dalam suatu bentuk
addendum atas dasar persetujuan bersama dan merupakan bagian yang
mengikat serta tidak terpisahkan dari surat perjanjian kerjasama ini.
2.    Surat perjanjian kerjasama ini ditandatangani di Jember dalam rangkap 2
(dua) dilengkapi dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama, masing-masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Jember, 4 Januari 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Plt. Kepala UPT Puskesmas Jelbuk Kepala Desa Jelbuk

dr. ALFI YUDISIANTO HARYONO

NIP. 19800701 201101 2 1013