PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MINASA TENE
Jl. K.H. Muh. Yusuf Tel. (0410) 324185 Kode Pos 90 614

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MINASA TENE

NOMOR : / PKM-MT / I / 2017

TENTANG
MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MINASA TENE

Menimbang : a. Bahwa agar penyelenggaraan Puskesmas dapat efektif, efisien, dan berkwalitas
serta dapat dipertanggung jawabkan secara hukum maka, perlu adanya monitoring
kinerja pihak ketiga.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang monitoring kinerja pihak ketiga.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65 Tahun 2005 Tenteng Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 Paduan
Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Keehatan Primer;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 75 Tahun 2014 Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapakan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MINASA TENE TENTANG MONITORING

KINERJA PIHAK KETIGA

KESATU : Indikator monitoring kinerja pihak ketiga sebagimana terlampir dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat Keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mesinya.

Ditetapkan di : Minasa Tene

Pada tanggal : 5 Januari 2017
Kepala Puskesmas Minasa Tene ,

NURUL MUKMIN
Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MINASA TENE
Nomor : / PKM-MT / I / 2016
Tanggal : 25 Januari 2016
Tentang : Monitoring Kinerja Pihak Ketiga

INDIKATOR MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

A Kerja sama dengan Arifai Haq

1 Pihak ke tiga menyediakan alat tulis kantor, alat/bahan pembersih dan
penggandaan. .
2 Pembayaran dilakukan setelah dana cair.

B Kerja sama dengan Percetakan Mulyadi

1 Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai dengan kebutuhan
medis dan standar pelayanan kesehatan yang berlaku.
2 Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan ( RJTL )
rawat inap tingkat lanjut (RTIL) klas III, pelayanan gawat darurat dan one day care (
ODC ) sesuai dengan standar.
3 Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk memberikan
pelayanan kesehatan.
4 Menyerahkan kliem tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada Puskesmas yang
telah diverifikasi.
C Kerja sama dengan PMI Kabupaten Nganjuk
1 Pelaksanaan pelayanan darah bagi masyarakat miskin yang menggunakan SPM
yang dirawat di RSUD Nganjuk dan RSUD Kertosono.
D Kerjasama dengan CV. Lia Catering
1 Jangka waktu pelaksanaan selama 30 hari kalender
2 Harga makan minum Rp 30.000/Pasien/Hari
E Kerja sama dengan PT. Putra Restu Ibu Abadi
3 Pihak ke tiga melakukan pengambilan limbah dengan ketententuan pengangkutan
minimal 25 kg limbah dan apabila limbah kurang dari 25 kg maka pembiayaan
ditagihkan sebesar 25 kg .
4 Pihak ketiga menarik pembiayaan sesuai dengan kesepakatan, apabila dalam
jangka waktu maksimal 3 bln belum ada kegiatan pengangkutan maka surat
perjanjian ini dianggap batal.
5 Pihak ke 3 harus menjamin general safety regulation di Puskesmas pada saat
kegiatan pengemasan limbah.
6 Pihak ke 3 membuat laporan dan memberikan salinan laporan kepada pihak
Puskesmas Baron
F Kerja sama dengan Rumah Sakit Umum Daerah Kertosono Dan Rumah Sakit
Umum Daerah Nganjuk
5 Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai dengan kebutuhan
medis dan standar pelayanan kesehatan yang berlaku.
6 Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan ( RJTL )
rawat inap tingkat lanjut (RTIL) klas III, pelayanan gawat darurat dan one day care (
ODC ) sesuai dengan standar.
7 Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk memberikan
pelayanan kesehatan.
8 Menyerahkan kliem tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada Puskesmas yang
telah diverifikasi.
G Kerja sama dengan PMI Kabupaten Nganjuk
2 Pelaksanaan pelayanan darah bagi masyarakat miskin yang menggunakan SPM
yang dirawat di RSUD Nganjuk dan RSUD Kertosono.
H Kerjasama dengan CV. Lia Catering
1 Jangka waktu pelaksanaan selama 30 hari kalender
2 Harga makan minum Rp 30.000/Pasien/Hari