PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

UPT PUSKESMAS CISAUK
Alamat : JL Raya LAPAN CisaukKecamatanCisaukKabupatenTangerang 15345
Tlp. 021-7564575 E-mail : pkm_cisauk@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CISAUK KABUPATEN TANGERANG
NOMOR : /SK-AKRE/PKM-CSK/2017

TENTANG
MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CISAUK
KABUPATEN TANGERANG,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan Puskesmas dapat efektif, efisien, dan

berkwalitas serta dapat dipertanggung jawabkan secara hukum maka,

perlu adanya monitoring kinerja pihak ketiga;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a

perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas tentang monitoring

kinerja pihak ketiga;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65 Tahun 2005 Tenteng Pedoman

Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :551/MENKES/

Per/VII/2009 tentang Jabatan Fungsional Bidan dan Angka kreditnya;

4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 Tentang

Sistem Kesehatan Nasional;

 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014

Paduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Keehatan Primer;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 75 Tahun 2014

Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapakan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CISAUK KABUPATEN

TANGERANG TENTANG MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA.

Kesatu : Sistem Monitoring kinerja pihak ketiga wajib mentaati ketentuan dalam
kebijakan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan

perbaikan sebagaiman mesinya.

Ditetapkan di : Cisauk
Pada tanggal : 2017
KEPALA PUSKESMAS CISAUK
KABUPATEN TANGERANG,

Lidia Arita
 Ex : LAMPIRAN KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS BARON

NOMOR : 800/ / 411.202.11/2016

TENTANG : MONITORING PIHAK KETIGA

INDIKATOR MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

A Kerja sama dengan PT. Putra Restu Ibu Abadi

1 Pihak ke tiga melakukan pengambilan limbah dengan ketententuan pengangkutan
minimal 25 kg limbah dan apabila limbah kurang dari 25 kg maka pembiayaan
ditagihkan sebesar 25 kg .
2 Pihak ketiga menarik pembiayaan sesuai dengan kesepakatan, apabila dalam jangka
waktu maksimal 3 bln belum ada kegiatan pengangkutan maka surat perjanjian ini
dianggap batal.
3 Pihak ke 3 harus menjamin general safety regulation di Puskesmas pada saat kegiatan
pengemasan limbah.
4 Pihak ke 3 membuat laporan dan memberikan salinan laporan kepada pihak Puskesmas
Baron
B Kerja sama dengan Rumah Sakit Umum Daerah Kertosono Dan Rumah Sakit
Umum Daerah Nganjuk
1 Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai dengan kebutuhan medis dan
standar pelayanan kesehatan yang berlaku.
2 Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan ( RJTL ) rawat
inap tingkat lanjut (RTIL) klas III, pelayanan gawat darurat dan one day care ( ODC )
sesuai dengan standar.
3 Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan
kesehatan.
4 Menyerahkan kliem tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada Puskesmas yang telah
diverifikasi.
C Kerja sama dengan PMI Kabupaten Nganjuk
1 Pelaksanaan pelayanan darah bagi masyarakat miskin yang menggunakan SPM yang
dirawat di RSUD Nganjuk dan RSUD Kertosono.
D Kerjasama dengan CV. Lia Catering
1 Jangka waktu pelaksanaan selama 30 hari kalender
2 Harga makan minum Rp 30.000/Pasien/Hari
Ditetapkan di : Baron

Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Baron

MUH.GUNAWAN WIBISONO