KLINIK INSAN MEDIKA

Jln. Badak Raya No. 45,Semarang,Telp ( 024 ) 6105165 / 082358200100/ kodepos 50249

CEKLIST MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

TRANSPORTER LIMBAH MEDIS PT.ENVEROTAMA

NO. INDIKATOR KINERJA YA TIDAK KET

Pihak ketiga melaksanakan pengambilan
limbah medis sesuai jadwal yang telah
1.
ditentukan (pada minggu ke empat setiap
bulan)
Pihak ketiga memberikan administrasi
dokumen limbah secara rutin maksimal satu
2. bulan setelah pengambilan, meliputi :
a. Dokumen Manifest limbah medis
(lembar ke -7)
b. Sertifikat pemusnahan limbah medis
Pihak ketiga menggunakan kendaraan
pengangkut limbah yang telah berijin untuk
3.
mengangkut limbah medis sesuai yang
tertulis pada MOU
Pihak ketiga menyediakan tempat
4.
penampung (weelbin) pada penghasil
limbah
Pihak ketiga menyediakan fasilitas safety box
5
dan plastik untuk limbah infeksius.
 KLINIK INSAN MEDIKA
Jln. Badak Raya No. 45,Semarang,Telp ( 024 ) 6105165 / 082358200100/ kodepos 50249

Lampiran : Keputusan Penanggung Jawab Klinik Insan Medika

Nomor :
Tanggal :
Tentang : Kontrak Pihak Ketiga

INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PADA DOKUMEN

KONTRAK

1. Penanggung Jawab Klinik memiliki kuasa untuk menunjuk langsung pihak

ketiga
2. Jangka waktu kerja sama dengan pihak ketiga dicantumkan di buku kontrak
3. Pihak ketiga yang ditunjuk sebagai penyelenggara di Klinik harus mampu
menyelenggarakan pengadaan yang telah ditentukan pada buku kontrak tepat
waktu
4. Setiap barang / jasa yang sudah diberikan pada pihak Puskesmas diterima dan
dimonitoring oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) yang ditunjuk oleh
Penanggung Jawab Klinik
5. PHPP melakukan pengecekan dan monitoring semua pengadaan barang / jasa
sesuai jadwal yang ditentukan (setiap bulan atau setiap penerimaan barang)
tergantung jenis barang/jasa
6. Hasil pengecekan dan monitoring yang dilakukan oleh PHPP dilaporkan
kepada kepala Puskesmas.

Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal :
Penanggung Jawab Klinik Insan
Medika

dr. Nurhayati Suwignyo, M. Kes

 KLINIK INSAN MEDIKA
Jln. Badak Raya No. 45,Semarang,Telp ( 024 ) 6105165 / 082358200100/ kodepos 50249

dr. Andre Setya Kurniawan

NIP. 19780524 200801 1 022

 KLINIK INSAN MEDIKA
Jln. Badak Raya No. 45,Semarang,Telp ( 024 ) 6105165 / 082358200100/ kodepos 50249