PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN I, SrikoyoNo.U/ 03 Telp.0331 ~ 426624 Fax. 0331 — 426624 JSC FAI-0331 - 425222 ‘Website : dinkes jemberkab.go.id Email : dinas kesehatan@jemberkab.go.id JEMBER Kode Pos 68111 Nomor Sifat Lampiran Perihal Jember, 03 Februari 2022 Kepada 1440/1719 1311/2022 Yth. Sdr.Pit Kepala UPT Puskesmas : Penting Se Kabupaten Jember : 7 (Tujuh) Lembar di :Permintaan Daftar Nama Penerima JEMBER Jasa Pelayanan Puskesmas Sehubungan dengan pelaksanaan anggaran tahun 2022 Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), bersama ini harap Saudara mengirimkan data usulan petugas penerima jasa pelayanan Kesehatan, Jasa Pelayanan petugas Puskesmas Kelling, P3k dan Rujukan Puskesmas tahun anggaran 2022. Usulan nama tersebut harap dikirim ke Dinas Kesehatan Bidang Sumber Daya Kesehatan Seksi Pembiayaan Kesehatan paling lambat tanggal 18 Februari 2022 sesuai format terlampir. Perubahan nama penerima jasa pelayanan kesehatan tiap bulan supaya dikirimkan ke Dinas Kesehatan paling lambat tanggal 10. Demikian untuk menjadi perhatian dan disampaikan terima kasih. Pembina NIP. 19651028 199602 2 001 Dipindl dengan CamcannerLAMPIRAN : CONTOH SK KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN “Telp.0331 — 426624 Fax, 0931 ~ 426624 JSC FALO331 - 425222 lina keschotan(@jemberkab.2oid M Kode Pos 68111 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER Nomor : 440/ 1311/2022 TENTANG DAFTAR NAMA — NAMA PETUGAS PENERIMA JASA PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA Menimbang Mengingat KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN ANGGARAN 2022 KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER, Bahwa setelah dilakukan evaluasi terhadap program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Kabupaten Jember tahun 2022, khususnya tentang Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan untuk Tenaga Kesehatan dan Non Tenaga Kesehatan pada Puskesmas dan Jaringannya, maka perlu ditetapkan nama - nama petugas yang menerima Jasa Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas dan Jaringannya di Kabupaten Jember Tahun 2022. 1 Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 4 Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255). Peraturan Presiden Nomor 32 tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81); N Dipindl dengan CamcannerN © © 10 1 12 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1392); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 589); Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2016, tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan dukungan biaya operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama milik Pemerintah Daerah. Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Kabupaten Jember, Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2012 ; Peraturan Bupati Nomor 45 Tahun 2008 tentang Tugas Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah Peraturan Bupati Jember Nomor 3 Tahun 2021 tentang Kedudukan Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Peraturan Bupati Nomor 1.2 Tahun 2018 tentang Pedoman Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Jaminan Kesehatan Nasional pada Puskesmas dan Jaringannya di Kabupaten Jember. Dipindl dengan CamcannerMenetapkan KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT MEMUTUSKAN Menetapkan kemball Nama - nama Petugas Puskesmas yang ditunjuk untuk melaksanakan Pelayanan Kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Tahun 2022. Nama — nama petugas sebagai dimaksud pada dictum kesatu (Sesuai daftar terlampir) diberikan Jasa Pelayanan sesuai dengan peraturan yang ditetapkan oleh Bupati Jember. Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan pada APBD Kabupaten Jember Tahun 2022 Mata Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. a. Keputusan ini berlaku selama Tahun Anggaran 2022 b. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya Ditetapkan : JEMBER Pada tanggal 2022 Pit. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER ILIK LAILTYAH, M.Kes Pembina NIP. 19651028 199602 2 001 Dipindl dengan CamcannerLAMPIRAN NOMOR TANGGAL : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN 40) 1311/2022 2022 DAFTAR NAMA — NAMA PETUGAS PENERIMA JASA PELAYANAN KESEHATAN BAGI ASN PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN ANGGARAN 2022 PUSKESMAS NOMOR | _NOMOR REKENING | REKENING NAMA NIP PANGKATIGOL | JABATAN | SankBNI | BANK JATIN 7 2. 3 4 5 6 st Jember, 2022 Pit. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes Pembina NIP. 19651028 199602 2 001 Dipindal dengan CamcannerLAMPIRAN NOMOR TANGGAL 24401 1311/2022 2022 : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN DAFTAR NAMA ~ NAMA PETUGAS PENERIMA JASA PELAYANAN KESEHATAN BAGI NON ASN PROGRAM PEMENUHAN UPAVA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAVA KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN ANGGARAN 2022 PUSKESMAS REKENING | REKENING NING No NAMA NIP PANGKATIGOL JABATAN | BANK BNI BANK JATIM 1 2 3 4 5 6 ast Jember, 2022 Pit. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes Pembina NIP. 19651028 199602 2 001 Dipindl dengan CamcannerLAMPIRAN NOMOR TANGGAL : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN :4g0/ 1311/2022 2022 DAFTAR PENERIMA JASA PELAYANAN PETUGAS PUSKESMAS KELILING DAN P3K BAGI ASN PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ‘TAHUN ANGGARAN 2022 PUSKESMAS ... NOMOR PANGKAT/ NOMOR REKENING No | NAMA/ NIP JABATAN REKENING GOLONGAN BANK BNI BANK JATIM Jember, 2022 Pit. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes Pembina NIP, 19651028 199602 2 001 Dipindl dengan CamcannerLAMPIRAN —: KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN NOMOR :440/ 1311/2022 TANGGAL DAFTAR PENERIMA JASA PELAYANAN PETUGAS PUSKESMAS KELILING DAN P3K BAGI NON ASN PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN ANGGARAN 2022 PUSKESMAS . NOMOR PANGKAT/ NOMOR REKENING No | NAMA/ NIP JABATAN REKENING GOLONGAN BANK BNI BANK JATIM Jember, 2022 Pit. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes Pembina NIP. 19651028 199602 2 001 Dipindl dengan Camcanner