PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
POLIKLINIK LANUD HALUOLEO
DENGAN
PT.SULTRA ALAM PERKASA
TENTANG
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
B3 ( BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN )
NOMOR: ………………………………………..

Pada hari ini Rabu, Tanggal Dua Belas Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(12/04/2023), kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dr. Rifqi Shafiyuddin Nazar
Jabatan : Kepala Kesehatan
Alamat : Pangkalan Udara TNI AU Lanud Haluoleo, Ambaipua, Kec. Ranomeeto,
Kabupaten Konawe Selatan, Sulawesi Tenggara, 93871
Telpon : +62 811 1907 004

Dan oleh karenanya sah serta berwenang bertindak dan atas nama Badan tersebut diatas
( untuk selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA atau PENGHASIL” )

Nama : Hasrim, S.H

Alamat Perusahaan : Jln. Ring Road 40 Kel. Tobimeita Kec. Nambo Kota Kendari
Jabatan : Direktur PT. Sultra Alam Perkasa
Telpon/Hp : 0852 4203 6831

Dan oleh karenanya sah serta berwenang bertindak dan atas nama perseoran tersebut diatas
( untuk selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA atau PENGANGKUT LIMBAH BAHAN BERBAHAYA
DAN BERACUN ” )

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut “ PARA PIHAK ,
dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “ dalam PERJANJIAN KERJASAMA ini
MENERANGKAN sebagai berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA merupakan Badan yang dalam menjalankan kegiatan usahanya
menghasilkan limbah B3 dengan jenis : limbah lab. yang mengandung B3, limbah klinis
memiliki karakteristik infeksius, produk farmasi kadaluarsa, bahan kimia kadaluarsa,
peralatan lab, terkontaminasi B3 , kemasan bekas B3 dan barang lain yang
terkontaminasi yang dikategorikan sebagai bahan berbahaya dan beracun.
 2. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan perusahaan yang bergerak dalam bidang
pengangkutan limbah B3 dan berdasarkan Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3 dari
Kementerian DLHK antara :
1. 1. S.1023/VPLB3/PPLB3/PLB.3/09/2019, Tgl 18 September 2019
2. No.S 254/VPLB/PPLB3/PLB.3/3/2018 , Tgl 25 Maret 2019

Dan berdasarkan Izin Penyelenggaraan Angkutan Barang Khusus untuk mengangkut

Limbah B3 dari Direktur Jendral perhubungan Darat No. SK.00219./AJ.309/1/DJPD/2018.

Selanjutnya PARA PIHAK sepakat untuk bekerjasama dalam hal Pengangkutan dan
Pengolahan/Pemanfaatan Limbah B3.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK telah setuju dan sepakat untuk melakukan kerjasama di bidang pengelolaan
limbah B3 dari PIHAK PERTAMA yang diangkut oleh PIHAK KEDUA, dan diolah oleh PIHAK
KETIGA sesuai dengan ketentuan yang berlaku dibidang pengelolaan lingkungan .

PASAL 2
RUANG LINGKUP
1. PIHAK KEDUA, sebagai salah satu perusahaan transportir yang menangani limbah B3
milik PIHAK PERTAMA , untuk ditangani dan diteruskan kepada PIHAK KETIGA selaku
perusahaan Pengolah limbah B3
2. PIHAK KEDUA akan menerbitkan manifest setiap pengangkutan limbah B3 dan mengurus
seluruh Dokumen yang diperlukan hingga barang tersebut diterima oleh PIHAK KETIGA.
3. Dalam melakukan pengangkutan PIHAK KEDUA dilarang membuang limbah B3 atau non
B3 Milik PIHAK PERTAMA kedalam media apapun seperti : sungai, laut, situ dan tanah.
Apabila PIHAK KEDUA melanggar hal tersebut maka akan dilaporkan kepada pihak yang
berwajib Untuk dilakukan penyelidikan.
4. Proses kerjasama akan diatur lebih terinci dalam perjanjian kerjasama, dengan ketentuan
PIHAK KEDUA mengirimkan dokumen penawaran beserta teknis kerjasama yang
ditawarkan , apabila diperlukan.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
PARA PIHAK sepakat membuat Perjanjian Kerjasama :

1. Pengelolaan Limbah Medis B3 ( Bahan Berbahaya dan Beracun ), dalam bentuk

pengangkutan Limbah / Sampah Medis B3.
2. Lokasi yang dimaksud adalah POLIKLINIK LANUD HALUOLEO Menyediakan fasilitas
penunjang pengolahan / pengumpulan limbah/ sampah medis B3 seperti Tempat
Penampungan Sampah B3 yang berlabel dan Alat Pelindung Diri ( APD ) saat melakukan
aktivitas yang berhubungan dengan pengelolaan limbah/sampah medis B3.
3. Pendanaan kegiatan direncanakan dan disediakan oleh POLIKLINIK LANUD HALUOLEO
selaku Pihak Pertama.

PARA PIHAK mempunyai Hak dan Kewajiban sebagai berikut :

KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Menyiapkan anggaran sesuai dengan program Pengelolaan Limbah Medis sesuai

kesepakatan
2. Melakukan penyimpanan sementara limbah medis B3 dengan baik sebelum dilakukan
pengangkutan limbah medis B3 oleh Pihak Kedua selaku Transportir Limbah B3 Wajib
memiliki festronik sebagai bentuk pelaporan limbah B3

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Melakukan kegiatan jasa Pengangkutan Limbah Medis B3 sesuai SPO ( Standar Prosedur
Operasional )
2. Menyediakan Alat Pelindung diri ( APD ) bagi petugas Lapangan dari Pihak Transportir
Limbah /Sampah B3 dan wadah penampungan sementara yang telah diberi simbol/label
B3 serta menyediakan rambu-rambu K3 ( Keselamatan dan Kesehatan Kerja ) dan
menyiapkan mobil pengangkutan limbah / sampah medis B3.

HAK PIHAK PERTAMA

1. Menetapkan objek lokasi Pengangkutan Limbah/Sampah Medis B3.

2. Menerima Laporan Hasil Pengangkutan Limbah Medis B3 yang dikerjasamakan dengan
Pihak Kedua, baik berupa Manifest Pengangkutan Limbah/Sampah Medis B3 maupun
Sertifikat Pemusnahan Limbah /Sampah Medis B3
3. Meminta pertanggungjawaban setiap kegiatan kerjasama yang berhubungan dengan
Pengangkutan Limbah Medis B3 dengan Pihak Kedua
4. Memperpanjang atau melakukan pemutusan hubungan kerja dalam hal Pengangkutan
Limbah Medis B3.
HAK PIHAK KEDUA

1. Menerima, menggunakan dan mengajukan klaim kegiatan Biaya Jasa Pengangkutan

Limbah Medis B3 di POLIKLINIK LANUD HALUOLEO berdasarkan MOU/Perjanjian
Kerjasama yang disepakati sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku.
2. Melakukan Pengangkutan Limbah Medis B3 di lokasi TPS ( Tempat Penampungan
Sementara ) di POLIKLINIK LANUD HALUOLEO sesuai Izin atau Rekomendasi
Pengangkutan Limbah Medis B3 yang dimiliki oleh Pikah Kedua
3. Mengatur jadwal Pengangkutan Limbah Medis B3 di BLUD RS KONAWE secara rutin dan
berkala, melakukan koordinasi dengan POLIKLINIK LANUD HALUOLEO. selaku Pihak
Pertama
4. Mengajukan permintaan biaya jasa Pengangkutan Limbahn Medis B3 di POLIKLINIK
LANUD HALUOLEO sebagai PIHAK PERTAMA sesuai mekanisme pembayaran keuangan
atau ketentuan dan peraturan yang berlaku

PASAL 4
FORMULIR MANIFEST
PARA PIHAK berkewajiban melakukan pengisian manifest Limbah B3. Pengisian Manifest
Elektronik dilakukan setelah proses pengambilan Limbah B3 selesai dilokasi TPS dan
sebelum meninggalkan lokasi, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara cermat
membuat BAST Limbah B3 yang kemudian akan dimasukkan kedalam dokumen pengisian
FESTRONIK (Manifes Elektronik). PIHAK KEDUA wajib mendaftarkan manifest elektronik di
Kementrian Lingkungan Hidup dan Kehutanan dan wajib diisi oleh PARA PIHAK sesuai
dengan ketentuan yaitu PIHAK PERTAMA mengisi kolom penghasil limbah, PIHAK KEDUA
mengisi kolom pengangkut/transporter, PIHAK KETIGA mengisi kolom
pengelolaan/pengumpul/pemanfaat/penimbun. Setelah selesai PIHAK KEDUA wajib
menginformasikan manifest yang telah terbit kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
BIAYA
PIHAK PERTAMA dan PIKAH KEDUA sepakat bahwa biaya pemusnahan sebesar Rp. 32.190-/Kg
include PPN 11%
 PASAL 6
SISTEM PEMBAYARAN

1. Biaya Jasa dan mekanisme pembayaran ditentukan oleh PARA PIHAK dengan ketentuan:
a. PIHAK PERTAMA akan membayar biaya pengangkutan dan pemusnahan Limbah B3 Medis
kepada PIHAK KEDUA berdasarkan Harga yang disepakati.
b. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan membayar Pajak (Bila ada) sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.
c. Jangka Waktu Pembayaran adalah maksimal 30 Hari setelah Pengangkutan dan setelah
PIHAK KEDUA melengkapi syarat sebagai berikut:
1. Dokumen Manifes/Festronik
2. Berita acara pengangkutan limbah medis B3
3. Dokumentasi pengangkutan limbah medis B3
4. Invoice
5. Faktur Pajak

PASAL 6

KORESPONDENSI
1. Untuk kepentingan komunikasi dan surat menyurat diantara PARA PIHAK sehubungan
denganpelaksanaan Perjanjian ini dilakukan melalui Post Kilat khusus atau faximili atau
diantar langsung atau melalui email atau jasa kurir kepada PARA PIHAK, maka disepakati
alamat pemberitahuan dan wakil-wakil Para pihak ADALAH sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

No Telp & Fax : ……………………………………………….

U.p. : ……………………………………………….

Email : ……………………………………………….

PIHAK KEDUA :PT. SULTRA ALAM PERKASA

 Alamat :Jl. Imam Bonjol No. 53 Kelurahan Wawombalata Kecamatan

Mandonga Kota Kendari Provinsi Sulawesi Tenggara

No Telp & Fax. : 0401-3411813 / 082250444491

U.p. : Eviy Rosmalinda - Admin

Email : kajatialam.perkasa@yahoo.co.id

PASAL 8
KEADAAN KAHAR
1. Setiap penundaan atau kegagalan yang dilakukan oleh salah satu pihak dimana hal
dimaksud Merupakan akibat dari suatu keadaan kahar, tidak akan dianggap sebagai
wanprestasi. Seluruh kerusakan sehubungan dengan terjadinya keadaan kahar tidak
akan manjadi tanggung jawab pihak dalamperjanjian ini yang terkait dengan keadaan
tersebut.
2. Apabila karena suatu keadaan kahar mengakibatkan PIHAK KEDUA tidak dapat
melaksanakan sebagai atau seluruh kewajibanya, maka sejak menerima pemberitahuan
mengenai terjadinya keadaan kahar dimaksud PIHAK PERTAMA berhak mencari dan
menunjuk PIHAK KETIGA lain yang mampu melaksanakan kewajiban PIHAK KEDUA
sebagaimana dinyatakn dalam perjanjian ini.

PASAL 9
JANGKA WAKTU
Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 1 ( Satu ) Tahun sejak ditandatanganinya dan
apabila diperlukan dapat diperpanjang sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK , pelaksanaan
Perjanjian Kerjasama ini akan dikomunikasikan dan dikoordinasikan secara baik dan disetujui /
disepakati oleh para pihak yang melakukan Perjanjian Kerjasama ini .

Demikianlah Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 ( Dua ) asli
yang masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

POLIKLINIK LANUD HALUOLEO PT. SULTRA ALAM PERKASA

Dr. Rifqi Shafiyuddin Nazar HASRIM, S.H

Kepala Kesehatan Direktur