PERJANJIAN KERJASAMA

KLINIK RONAA HUSADA

DENGAN
DESA SENDURO
TENTANG
JASA PENGELOLAAN LIMBAH PADAT NON MEDIS

NOMOR : 445/266/427.55.23/2023

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. INDIRA JULI WANTIKA
Jabatan : DIREKTUR KLINIK RONAA HUSADA
Alamat : Jl. Raya Senduro – Kecamatan Senduro - Lumajang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KLINIK RONAA HUSADA
Lumajang, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : FARID RAHMAN HERMANSYAH, SE
Jabatan : KEPALA DESA SENDURO
Alamat : RW 17, Dusun 4, Desa Senduro – Kecamatan Senduro -
Lumajang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama DESA SENDURO, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di bidang

Kesehatan Lingkungan di wilayah Klinik Ronaa Husada, kedua belah pihak tersebut
setuju dan sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama untuk mengelola Limbah Padat
Non Medis
Pihak Pertama bermaksud memberi pekerjaan kepada Pihak Kedua untuk
mengelola Limbah Padat Non Medis yang dihasilkan oleh Pihak Pertama. Pihak
Kedua bermaksud menyediakan jasa untuk pekerjaan tersebut.
Para Pihak kemudian mengatur syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini sebagai
berikut :

Pasal 1
DEFINISI DAN PENAFSIRAN
Dalam Perjanjian Kerjasama ini, yang dimaksud dengan :
1. KLINIK RONAA HUSADA adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya
di wilayah kerjanya.
2. DESA SENDURO adalah Sebuah desa di wilayah Kecamatan Senduro,
Kabupaten Lumajang, Provinsi Jawa Timur, Indonesia. Desa Senduro memiliki
potensi yang sangat menarik terutama pariwisata. Wilayah Senduro merupakan
daerah pegunungan pada ketinggian mulai dari 100-2000 M dari permukaan air
laut.
3. JASA adalah semua pelayanan yang meliputi Pengangkutan, Penimbangan,
Pencatatan, Pengolahan/ Pemusnahan/ Pemanfaatan, dan Administrasi
Dukumen Limbah Padat Non Medis yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada
Pihak Pertama selama masa berlaku.
4. PENGOLAH LIMBAH PADAT NON MEDIS adalah satu atau beberapa badan
usaha yang mengoperasikan fasilitas pengolahan atau pemusnahan Limbah
Padat Non Medis.

Pasal 2
Masa Berlaku Perjanjian
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak ditandatangani dan disetujui
Para Pihak terhitung mulai 01-07-2023 hingga 01-07-2024
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan Para Pihak, masing-
masing untuk jangka waktu 1 (satu) tahun berikutnya

Pasal 3
Biaya Jasa dan Pembayaran
1. Pihak Pertama membayar biaya jasa di akhir bulan setiap bulannya secara
langsung
2. Pihak Kedua mengenakan tagihan kepada Pihak Pertama pada bulan tersebut
sebagaimana diatur pada tabel Biaya Jasa dalam Perjanjian ini
3. Para Pihak setuju bahwa biaya jasa yang dikenakan oleh Pihak Kedua kepada
Pihak Pertama adalah sebagaimana tersebut pada tabel biaya jasa dalam
perjanjian ini

Pasal 4
Serah Terima dan Pencatatan Dokumen Limbah Padat Non Medis
1. Pihak Pertama wajib menyediakan satu tempat penyimpanan sementara (TPS)
yang sesuai untuk Limbah Padat Non Medis dan dapat dilalui oleh kendaraan
pengangkut milik Pihak Kedua
2. Pihak Kedua hanya akan mengambil dan mengangkut Limbah Padat Non Medis
dari TPS tersebut
3. Pihak Pertama akan melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan
berkaitan dengan penanganan, pemilahan, dan penyimpanan/pengumpulan
limbah padat non medis sebelum dan waktu pengangkutan oleh Pihak Kedua
 4. Pihak Pertama harus menjamin bahwa Limbah Padat Non Medis harus terpilah
dengan baik dan tersimpan dalam wadah/kantong plastik berwarna hitam.
Limbah Padat Non Medis tidak boleh dicampur dengan bahan-bahan limbah
lainnya yang tidak sesuai dengan spesifikasi pemilahan dan kategori Limbah
Padat Non Medis dan Pihak Pertama harus memilah Limbah Padat Non Medis
dari limbah lainnya
5. Pihak Kedua akan meminjamkan wadah beroda yang berkapasitas 120 liter
kepada Pihak Pertama untuk menyimpan Limbah Padat Non Medis. Pihak
Kedua akan mengambil Limbah Padat Non Medis yang telah tersimpan dengan
baik atau dimasukkan ke dalam wadah beroda yang dipinjamkan tersebut
6. Wadah beroda yang dipinjamkan tersebut dengan ketentuan bahwa Pihak
Pertama mengajukan permohonan kerjasama pinjam pakai kepada Pihak
Kedua dan wajib merawat serta menjaga kebersihannya
7. Pihak Pertama menjamin Limbah Padat Non Medis yang akan diangkut oleh
Pihak Kedua dalam keadaan sudah dikemas rapi, aman dan dalam kondisi siap
angkut.
8. Sesuai dengan prosedur keselamatan dan kesehatan kerja maka Pihak Kedua
dalam pengangkutan Limbah Padat Non Medis harus sesuai prosedur keamanan
dengan memakai Alat Pelindung Diri

Pasal 5
Pengangkutan limbah padat non medis
1. Pihak Kedua menyediakan armada pengangkutan dan hanya akan mengangkut
Limbah Padat Non Medis sesuai rekomendasi yang dimiliki
2. Pihak Kedua akan menentukan jadual dan frekuensi pengangkutan Limbah
Padat Non Medis setiap 2 (dua) hari sekali setiap bulannya

Pasal 6
Penyelesaian Perselisihan
1. Para Pihak setuju dengan itikad baik bahwa setiap perselisihan, pertentangan
dan perbedaan pendapat yang berhubungan dengan Perjanjian ini akan sedapat
mungkin diusahakan untuk diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat
2. Apabila tidak dicapai mufakat, maka Para Pihak setuju untuk menyelesaikannya
upaya hukum dengan memilih domisili hukum yang tetap di Kepaniteraan
Pengadilan Negeri Lumajang

Pasal 7
Penutup
Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan
diatur kemudian oleh Para Pihak berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam
bentuk Perjanjian Tambahan, sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama ini.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh Para
Pihak di Senduro-Lumajang pada tanggal 02-01-2023, dibuat dalam rangkap 2 (dua),
bermaterei cukup pada masing-masingnya, dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA DESA SENDURO KLINIK RONAA HUSADA

FARID RAHMAN HERMANSYAH, SE dr. INDIRA JULI WANTIKA

SIP : 72.1/SIP-DU.35.08/VIII2020
 TABEL BIAYA JASA

Para Pihak setuju pengenaan Biaya Jasa dalam Perjanjian sebagai berikut :

 Biaya Jasa : Rp. 150.000 ( SeratusLima Puluh Ribu Rupiah )

dengan ketentuan jadual pengangkutan Limbah Padat Non Medis dari Pihak
Pertama dilakukan setiap bulan di akhir bulan sesuai dengan Pasal 3 ayat 2
Perjanjian

 Pembayaran Biaya Jasa : Pihak Kedua akan mengirimkan tagihan kepada

Pihak Pertama terhadap Biaya Jasa untuk dibayarkan setiap bulannya

 Profil Limbah : Limbah Padat yang dihasilkan dari kegiatan di luar

medis yang berasal dari Perkantoran, taman dan halaman yang dapat
dimanfaatkan kembali apabila ada teknologi.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA DESA SENDURO KLINIK RONAA HUSADA

FARID RAHMAN HERMANSYAH, SE dr. INDIRA JULI WANTIKA

SIP : 72.1/SIP-DU.35.08/VIII/2020