PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS RAWAT JALAN ANTIBAR
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. RUBINI
MEMPAWAH
Nomor : 800 / 112.1 / Pusk
Nomor : 045 /916 / RSUD

TENTANG
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS PADAT
 PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

PUSKESMAS RAWAT JALAN SEMUDUN

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. RUBINI MEMPAWAH

Nomor : 800 / 112.1 / Pusk

Nomor : 045 /916/ RSUD

TENTANG

PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS PADAT

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani pada hari ini rabu tanggal Lima Belas
Agustus Tahun Dua Ribu Delapan Belas (15–08-2018) bertempat di Mempawah, oleh dan
antara :

1. SRI LESTARI,Amd,Keb : Selaku Kepala Puskesmas Rawat Jalan

Semudun Kabupaten Mempawah yang
berkedudukan di jalan Raya Semudun ,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama serta sah mewakili Puskesmas
Rawat Jalan Semudun , selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. dr, DAVID V.P. SIANIPAR, M.Kes
: Selaku Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Rubini Mempawah yang
berkedudukan dan berkantor dijalan
Raden Kusno No. 1 Mempawah, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
serta sah mewakili dr. Rubini
Mempawah, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak kedua

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK,
telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Pengelolaan Limbah Medis
Padat dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1
PENGERTIAN

Yang dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini :

1. Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan perorangan tingkat pertama dengan lebih mengutamakan upaya promotif
dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya
diwilayah kerjanya.
2. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat.
3. Limbah Medis Padat adalah limbah padat yang terdiri dari limbah infeksius, limbah
kimiawi, limbah radioaktif, limbah kontainer bertekanan dan limbah dengan
kandungan logam berat tinggi.
4. Incinerator adalah alat yang digunakan untuk mengelola (membakar) limbah medis
padat.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud perjanjian ini adalah sebagai dasar dan/atau pedoman PARA PIHAK dalam
melaksanakan pengelolaan limbah medis padat Puskesmas Rawat Jalan Semudun yang
belum memiliki sarana pengelolaan limbah medis padat (Incinerator) yang dilakukan di
RSUD dr. Rubini Mempawah yang telah memiliki sarana pengelolaan limbah medis padat
(Incinerator) agar limbah medis padat di Puskesmas Rawat Jalan Semudun dapat dikelola
dengan baik.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

Untuk mencapai tujuan sebagaimana dimaksud pasal 2, Puskesmas Rawat Jalan Semudun
akan mengambil dan mengirim limbah medis padat untuk dilakukan pengelolaan di RSUD
dr. Rubini Mempawah yang memiliki kemampuan untuk mengelola limbah medis padat.

Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak kedua

 PASAL 4
FASILITAS DAN SARANA

Fasilitas dan sarana yang diberikan oleh Pihak Kedua dalam perjanjian ini adalah meliputi :
1. Incinerator
2. Bahan Bakar Solar
3. Tenaga Teknisi Incinerator

PASAL 5
PROSEDUR

(1) Prosedur penerimaan limbah medis padat :

a. Pihak kedua akan menerima dan memberikan pelayanan ke Pihak Pertama apabila
diminta oleh Pihak Pertama
b. Limbah medis padat yang diterima oleh Pihak Kedua harus sudah dikemas dalam
kantung plastik yang sudah diikat dan diberi label yang jelas.
c. Limbah medis padat tersebut harus diantar oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua yang sebelumnya Pihak Kedua harus dikonfirmasi terlebih dahulu.
d. Untuk limbah medis padat yang tajam harus dipisahkan dengan limbah medis
yang tidak tajam.
(2) Pihak Kedua berhak menolak untuk memberikan pelayanan pengolahan limbah medis
padat apabila :
a. Pihak Pertama tidak memberi tahu terlebih dahulu dalam pengiriman limbah
medis padat pada Pihak Kedua.
b. Limbah medis padat tidak dikemas sesuai standar
c. Limbah medis padat tidak dipisahkan antara yang tajam dan dengan yang tidak
tajam.
(3) Jadwal pengolahan limbah medis padat disesuaikan dengan jadwal pengolahan limbah
medis padat di RSUD dr. Rubuni Mempawah.
(4) Prosedur Penagihan dan Pembayaran
a. Atas pelayanan yang diberikan oleh Pihak Kedua maka Pihak Kedua akan
menerbitkan tagihan (invoice) yang wajib disampaikan kepada Pihak Pertama
dalam jangka waktu selambat-lambatnya 30 hari kerja sejak pelayanan
pengolahan limbah medis padat dilakukan.
b. Pihak Pertama wajib melakukan pembayaran atas tagihan (invoice) sesuai dengan
tarif pengelolaan limbah di RSUD dr. Rubini Mempawah.

Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak kedua

 1. Pembayaran tagihan (invoice) dilakukan oleh Pihak Pertama dengan cara ditranfer
melalui rekening Bank Kalbar dengan Nomor Rekening 5001013060 atas nama
Bendahara BLUD dr.Rumum RSUD dr. Rubini Mempawah.
2. Pihak Kedua berhak untuk melakukan perubahan tarif pengelolaan limbah dan
memberitahukan kepada Pihak Pertama secara tertulis atas perubahan tarif
tersebut.

PASAL 6
JANGKA WAKTU DAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung mulai Agustus 2018
sampai Januari 2020.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang atau menghentikan perjanjian kerjasama ini.
(3) Apabila sampai dengan berakhirnya waktu perjanjian ini, tidak ada surat
pemberitahuan dari salah satu Pihak sebagaimana dimaksud ayat (2) maka perjanjian
ini secara otomatis berakhir dengan sendirinya.

PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) Pihak Pertama berhak mendapatkan pelayanan pengelolaan limbah medis padat oleh
Pihak Kedua.
(2) Pihak Pertama berkewajiban mengirimkan limbah medis padat yang telah dipacking
sesuai standar dan dipisahkan antara limbah tajam dan tidak tajam untuk diolah oleh
Pihak Kedua.
(3) Pihak Pertama berkewajiban melaksanakan ketentuan-ketentuan yang telah disepakati
dalam perjanjian kerjasama ini.

PASAL 8
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Pihak Kedua berhak mendapatkan biaya dari Pihak Pertama atas pelayanan
pengelolaan limbah medis padat.
(2) Pihak Kedua berkewajiban melayani Pihak Pertama dalam rangka pengelolaan limbah
medis padat.
(3) Pihak Kedua berkewajiban melaksanakan ketentuan-ketentuan yang telah disepakati dalam
perjanjian kerjasama ini.

Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak kedua

PASAL 9
 PEMUTUSAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri salah satu pihak berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan Para Pihak secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini dimana
pengakhiran Perjanjian akan berlaku efektif pada tanggal ditanda tangani
persetujuan pengakhiran tersebut.
b. Pihak lainnya melanggar ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini (wanprestasi)
dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut dengan tenggang
waktu ,minimal masing-masing 5 (lima) hari kerja. Pengakhiran berlaku efektif
seketika pada tanggal diterbitkannya surat pemberitahuan pengakhiran dari Pihak
yang dirugikan.
(2) Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan hak-hak dan kewajiban-kewajiban
yang telah timbul dan belum diselesaikan oleh salah sati PIHAK terhadap PIHAK
lainnya.
(3) Para Pihak Sepakat untuk mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan pasal 1267
KUHP sejauh mana yang mensyaratkan adanya suatu putusan hakim/pengadilan
terbelih dahulu untuk pembatalan/pengakhiran suatu perjanjian.

PASAL 1O
FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud keadaan memaksa atau Force Majeure dalam Perjanjian ini adalah
peristiwa-peristiwa yang secara langsung mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini
dan terjadi di luar kekuasaan dan kehendak Para Pihak untuk mengatasinya seperti
bencana alam, pemogokan umum, pemberontakan, peperangan, wabah penyakit,
hura-hura dan atau adanya peraturan pemerintah tentang keadaan bahaya sehingga
Para Pihak terpaksa tidak dapat memenuhi kewajibannya.
(2) Peristiwa-peristiwa sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini harus dibenarkan oleh
pejabat yang berwenamg setempat dan diberitahukan secara tertulis oleh salah satu
PIHAK yang mengalaminya kepada PIHAK lainnya selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari kerja sejak terjadinya peristiwa yang dimaksud.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali jangka
waktu perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force MaJeure merupakan tanggungjawab masing-masing PIHAK.
Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak kedua

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh para Para Pihak.
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal
ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, para Pihak memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Pengadilan Negeri Pontianak.

PASAL 12
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh satu
Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung atau expedisi atau email yang dialamatkan kepada :
a. PIHAK PERTAMA : PUSKESMAS RAWAT JALAN SEMUDUN
Jalan Raya Semudun
Up. : Kepala Puskesmas Rawat Jalan
Semudun
Sri Lestari Amd,Keb
Hp : 089627300807
Email : puskesmassemudun@gmail.com

b. PIHAK KEDUA : RSUD dr. RUBINI Mempawah

Jln. Raden Kusno No. 1 Mempawah
Up. : Direktur RSUD dr. Rubini Mempawah
dr. David V.P. Sianipar, M.Kes
Telp : 0651-691981
Fax : 0561-691981
Email : rs-rubini@yahoo.com

Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak kedua

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku exspedisi atau buku
tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap
telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada
pengiriman telex dan konfirmasi faksimili pada pengiriman faksimili.
 PASAL 15
LAIN-LAIN

(1) Perjanjian ini tidak dapat dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujan tertulis terlebih
dahulu dari kedua belah pihak.
(2) Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan
ditetapkan lebih lanjut dalam suatu addendum atas persetujuan kedua belah pihak dan
merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini.
(3) PARA PIHAK sepakat dan setuju apabila dikemudian hari terdapat peraturan
perundangan-undangan yang bertentangan dengan perjanjian ini akan ditinjau kembali
dan disesuaikan dengan peraturan perundangan-undangan dimaksud.

PASAL 16
PENUTUP

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap asli, masing-masing
bermaterai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani
oleh kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA PUSKESMAS RAWAT JALAN DIREKTUR RSUD dr. RUBINI

SEMUDUN MEMPAWAH

SRI LESTARI A,md,Keb dr. DAVID V.R. SIANIPAR, M.Kes

NIP. 19680424 198803 2 001 NIP. 19720705 200112 1 003

Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak kedua