PERJANJIAN KERJA SAMA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

ANTARA
KLINIK BUNDA NIRMALA WAIPADDI
DENGAN
RUMAH SAKIT KARITAS WEETABULA
No.
No.

Pada hari ini , Jumat tanggal dua puluh dua, bulan Oktober, tahun dua ribu dua puluh satu, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Suster Paskalia Kolin SCMM

Jabatan : Pimpinan Klinik Bunda Nirmala Waipaddi
Alamat : Desa Waipaddi – Kecamatan Kodi Bangedo – Kabupaten Sumba Barat
Daya yang bertindak untuk dan atas nama serta mewaklili Klinik Bunda
Nirmala Waipaddi untuk selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.
2. Nama : dr. Didik Hadi Santosa, MARS
Jabatan : Direktur RS Karitas Weetabula
Alamat : Jl. Bulgur No. 1, Kelurahan Langga Lero, Kecamatan Kota Tambolaka,
Kabupaten Sumba Barat Daya yang bertindak untuk dan atas nama
mewaklili RS karitas untuk selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya
disebut “ Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL I
DEFINISI

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Kepala Klinik Bunda Nirmala Waipaddi
 2. Bahwa PIHAK KE DUA adalah Direktur Rumah Sakit Karitas Weetabula
3. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan kerjasama untuk melakukan pengolahan
limbah medis Klinik Bunda Nirmala Waipaddi di tempat pengolahan limbah medis
Rumah Sakit Karitas Weetabula

Selanjutnya Para pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Perjanjian kerjasama ini bermaksud untuk melakukan pengelolaan limbah medis Klinik Bunda
Nirmala Waipaddi yang belum mempunyai Incinerator, yang dilakukan di Rumah Sakit Karitas
Weetabula yang sudah mempunyai Incinerator, agar limbah medis Klinik Bunda Nirmala
Waipaddi tidak mencemari lingkungan sekitarnya.

PASAL 3
PENGERTIAN DAN ISTILAH

Yang di maksud dalam perjanjian kerja sama ini dengan :

1. Klinik : Fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan dan menyediakan
pelayanan medis dasar dan atau spesialistik diselenggarakan oleh lebih
dari satu jenis tenaga kesehatan dan dipimpin oleh seorang tenaga medis
2. Rumah Sakit : Suatu Institusi / Lembaga / Badan hukum yang memiliki Izin resmi dan
terdaftar yang ditujukan untuk Perawatan dan pengobatan terhadap
pasien
yang memiliki fasilitas / sarana untuk melakukan diagnosis,
Pengobatan,
perawatan 24 jam sehari oleh para Perawat, bidan, dokter yang ber
ijazah
dan terdaftar.
 3. Limbah Medis : limbah benda tajam, dan limbah medis dari pelayanan rawat jalan klinik
4. Incinerator : Suatu alat yang digunakan untuk membakar limbah padat medis Rumah
Sakit,
PASAL 4
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Fasilitas dan sarana yang diberikan oleh pihak kedua dalam perjanjian ini adalah meliputi :
1. Incinerator
2. Solar
3. Tenaga teknisi incinerator

PASAL 5
PROSEDUR

A. Prosedur penerimaan limbah medis

1. Pihak kedua akan menerima dan memberikan pelayanan ke pihak pertama apabila
diminta oleh pihak pertama.
2. Limbah medis yang diterima pihak kedua harus sudah di kemas didalam kantung
plastik yang sudah di ikat dan diberi label yang jelas.
3. Limbah medis tersebut harus diantar oleh pihak pertama ke Rumah Sakit Karitas
Weetabula yang sebelumnya sudah diberi tahu.
4. Limbah medis yang tajam harus di pisahkan dengan limbah padat medis yang tidak
tajam.
B. Pihak kedua berhak menolak memberikan pelayanan pengolahan limbah padat medis
pihak pertama apabila :
1. Pihak pertama tidak memberi tahu terlebih dahulu.
2. Limbah medis tidak di kemas dengan baik
3. Limbah medis yang tajam tidak terpisah dengan yang tidak tajam.
C. Jadwal pengolahan limbah medis pihak pertama tergantung kapan limbah padat medis
pihak pertama sudah tersedia, pihak kedua menerima limbah padat medis tersebut pada
lokasi pembakaran yang telah disediakan RS Karitas Weetabula.
D. Prosedur Penagihan dan Pembayaran
1. Atas pelayanan yang diberikan oleh pihak kedua, maka pihak ke dua akan
menerbitkan invoice ( tagihan ) yang wajib di kirimkan ke pihak pertama dalam
jangka waktu selambat lambatnya 30 ( tiga puluh ) hari kerja sejak pelayanan
pengolahan limbah padat medis dilakukan.
2. Pembayaran invoice ( tagihan ) dilakukan oleh pihak pertama secara langsung ke
pada pihak kedua.
3. Pihak pertama wajib melakukan pembayaran sebesar Rp 30.000,-(tiga puluh ribu
rupiah ) per kg.

PASAL 6
TARIF PENGOLAHAN LIMBAH PADAT MEDIS

1. Atas Pelayanan pengolahan limbah padat medis yang diberikan oleh pihak kedua ,
maka pihak kedua berhak mengenakan tarif pelayanan pengolahan Limbah
padat medis yang telah disetujui dan disepakati oleh para pihak, dimana pihak
kedua sewaktu waktu berhak melakukan perubahan atas tarif pelayanan
pengolahan limbah padat medis dengan pemberitahuan secara tertulis pada pihak
pertama selambat lambatnya 1 (satu ) bulan sebelum perubahan tarif di lakukan.
2. Atas perubahan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis tersebut wajib
diadakan kesepakatan tertulis oleh para pihak dimana kesepakatan tersebut menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini serta secara otomatis membatalkan
tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis yang berlaku sebelumnya.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 tahun mulai tanggal 22 Oktober 2021 sampai
dengan 21 Oktober 2022
2. Perjanjian Kerja Sama ini dapat diperpanjang sesuai dengan kebutuhan berdasarkan
kesepakatan PARA PIHAK dengan terlebih dahulu dilakukan koordinasi selambat-
 lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum dilakukan perubahan atau berakhirnya Perjanjian Kerja
Sama ini.
3. Perjanjian Kerja Sama ini dapat diakhiri sebelum masa berlaku sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dengan ketentuan PIHAK yang bermaksud mengakhiri Perjanjian Kerja
Sama wajib memberitahukan maksud tersebut secara tertulis paling lambat 3 (tiga) bulan
sebelum berakhirnya Perjanjian Kerja Sama ini kepada PIHAK lainnya.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka para pihak akan
menyelesaikan secara musyawarah mufakat.
2. Apabila tidak dicapai kesepakatan maka dapat dilanjutkan sesuai ketentuan hokum yang
berlaku

PASAL 9
ALAMAT SURAT MENYURAT

Setiap pemberitahuan dan permintaan berkaitan dengan perjanjian ini harus dibuat secara
tertulis dan diserahkan langsung atau dikirim melalui pos atau melalui faksimaili dengan alamat
sebagai berikut :

1. KLINIK BUNDA NIRMALA WAIPADDI

Alamat : Desa Waipaddi – Kecamatan Kodi Bangedo – Kabupaten Sumba Barat
Daya
Kode Pos. :
Telp :

2. RUMAH SAKIT KARITAS WEETABULA

Alamat : Jl. Bulgur No. 1, Kelurahan Langga Lero, Kecamatan Kota Tambolaka,
Kabupaten Sumba Barat Daya
 Kode Pos : 87254
Telp. Humas : 081339805710

PASAL 10
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini di buat oleh para pihak dalam rangkap 2 (dua) , bermateraikan
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta dinyatakan mulai berlaku sejak
tanggal , bulan, dan tahun seperti tersebut pada perjanjian ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Suster Paskalia Kolin SCMM dr. Didik Hadi Santosa, MARS

Kepala Klinik Bunda Nirmala Waipaddi Direktur RS Karitas weetabula