PERJANJIAN PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

NOMOR : / / PKS / 2018

Pada hari ini Senin tanggal 23 Agustus kami yang bertanda tangan di bawah ;
Nama : Oman Firmansyah, SKM
Jabatan : Kepala
Perusahaan : UPT Puskesmas DTP Saketi
Alamat : Jln.Raya Labuan Km. 19 Saketi Pandeglang

Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Dengan
Nama : Encep Hermawan, SKM, MM
Jabatan : Kepala
Perusahaan : UPT Puskesmas Cisata
Alamat : Jln. Raya Labuan Km.24 Cisata-Pandeglang
Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan bahwa :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah sebuah UPT Puskesmas Perawatan yang ada
di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang sebagai PIHAK
PERTAMA yang bertugas menampung limbah medis sementara dari
Puskesmas Sekitarnya limbah B3 Medis Infeksius Padat.

2. UPT Puskesmas Cisata adalah UPT Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

yang diebut PIHAK KEDUA adalah yang bergerak di bidang jasa pelayanan
kesehatan dan dalam kegiatannya menghasilkan limbah medis dan non medis,

3. Bahwa PIHAK KEDUA ingin menggunakan jasa PIHAK PERTAMA untuk

menampung dan mengelola limbah yang dikirim, PIHAK PERTAMA telah setuju
untuk menampung sementara setiap BULAN untuk selanjutnya diangkut oleh
pihak ke TIGA PT Wastek Indonesia untuk pengelolaan dan pemusnahan
limbah medis PIHAK KEDUA.
4. Bahwa berdasarkan ketiga poin di atas, para pihak telah sepakat untuk saling
mengikatkan diri dalam Perjanjian Jasa Pembuangan limbah sementara Limbah
Medis dengan penjabaran melalui pasal-pasal sebagai berikut :
 PASAL 1
DEFINISI

1.1 Syarat-syarat yang digunakan dalam perjanjian ini mempunyai arti atau arti
tambahan sebagai berikut:

‘ Perjanjian kerja sama ini merupakan perjanjian kerjasama antar puskesmas yang
di rekomendasikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang dan Pihak
Pertama tidak membebankan pembiayaan Terhadap Pihak Ke Dua”

2. Pengangkutan limbah medis dari lokasi penghasil limbah Ke tempat

pembuangan sementara merupakan tanggung jawab PIHAK KE DUA
3. Jasa pemusnahan limbah medis di lakukan oleh PT Wastek Indonesia yang
bekerja sama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang.

“Tempat Pengumpulan” adalah tempat pengumpulan sementara Limbah B3 Medis

Infeksius yang terletak dilokasi Pihak Kesatu dan menjadi tempat serah terima Limbah
B3 Medis infeksius dari Pihak Kedua kepada Pihak Pertama“Limbah B3 Medis
Infeksius Padat” adalah Limbah Medis padat dengan kategori sebagai berikut :

A. Limbah jaringan, cairan dari tubuh manusia atau hewan;

1. Seluruh atau sebagian Jaringan, cairan tubuh manusia atau hewan
2. Darah, cairan atau kotoran tubuh (baik terinfeksi maupun tidak terinfeksi)
3. Kain perban atau kapas bekas hasil operasi, dan semua limbah yang telah
terkontaminasi dari semua area perawatan
4. Bahan-bahan yang terinfeksi (selain kain seprai) dari Puskesmas, tempat
perawatan, Poli gigi, UGD dan Persalinan.
B. Limbah dari Instrumen tajam kesehatan
1. Alat atau Instrumen tajam kesehatan habis pakai dan atau kadaluarsa
2. Peralatan atau benda-benda tajam yang dapat menyebabkan luka
atau tusukan, pecahan gelas atau kaca, botol obat suntik
3. Ampul obat suntik, Jarum-jarum, Guide wire (sisa diagnostic)
C. Limbah dari laboratorium atau otopsi;
1. Sisa hasil pemeriksaan patologi dan pemeriksaan laboratorium baik darah,urin
atau dahak
D. Limbah dari kegiatan kefarmasian ;
1. Beberapa limbah farmasi, seperti obat bius, obat-obat lainnya yang
telah kadaluarsa.
 2. Limbah kimia, seperti obat-obat penghancur racun (cytotoxic drugs), yang dapat
menimbulkan infeksi lewat pernafasan ataupun kontak langsung.
E. Kain seprai tempat tidur sekali pakai yang telah dipakai, kontainer air
seni, kantung-kantung operasi untuk bagian perut, pembalut wanita dan popok
bayi.

PASAL 2
WAKTU PERJANJIAN
2.1 Perjanjian ini berlaku satu tahun 2017 , sampai dengan 2019 .
2.2 Kerjasama ini berakhir apabila salah satu Pihak memberitahukan secara tertulis
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian kerjasama berakhir
2.3 Pihak Pertama selama Jangka Waktu Perjanjian ini:

a) Pihak Kesatu akan menerima setiap kiriman limbah medis dari pihak ke dua
b) Apabila terjadi penumpukan limbah medis di tempat penampungan
sementara pihak pertama memberitahukan kepada pihak ke dua
melalui telp atau media yang lain yg disepakati.
c) Pihak ke satu berhak menolak kiriman pihak ke dua apabila terjadi
kejadian di poin b diatas.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

5.1. HAK PIHAK KEDUA

5.1.1. Pihak Kedua berhak untuk mendapatkan pelayanan dan penerimaan yang baik
dari pihak pertama
5.2. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
5.2.1 Pihak Kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis harus dipilah dengan
baik dan tersimpan dalam wadah/kantong berkode warna dan semua Benda
Tajam tersimpan terpisah dan dimasukkan dalam tempat untuk benda tajam.
Limbah Medis tidak boleh dicampur dengan bahan-bahan limbah lainnya yang
tidak sesuai dengan spesifikasi pemilahan dan kategori Limbah Medis dan
PihakKedua harus memilah Limbah Medis dari limbah umum. Pihak Kedua
setujubahwa Pihak Pertama dapat menolak untuk melakukan
pengambilan Limbah Medis, yang telah tercampur dengan bahan-bahan limbah
lainnya.
5.2.2. Pihak Kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis yang dikumpulkan
telah sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dalam Manual Pengelolaan
Limbah Medis.

PASAL 6
FORCE MAJEURE

6.1 Jika salah satu Pihak tidak dapat melakukan kewajiban-

kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini sebagai akibat langsung dari salah satu
peristiwa-peristiwa tersebut di atas, Pihak tersebut harus memberikan
pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak lain, yang menyatakan
ketidakmampuan melaksanakan kewajiban-kewajibannya akibat peristiwa yang
terjadi tersebut.Pelaksanaan dari Perjanjian ini akan ditunda pada suatu periode
selama peristiwa itu berlangsung.Sejak peristiwa yang dialami tersebut berakhir,
Pihak yang mengalami peristiwa tersebut harus memberikan pemberitahuan
secara tertulis kepada Pihak lain atas telah berhentinya peristiwa tersebut.

PASAL 7
PEMBERITAHUAN

7.1. Setiap pemberitahuan atau dokumen lain yang diberikan berdasarkan Perjanjian
ini harus dibuat secara ditulis dan dikirimkan kepada alamat Para Pihak sebagai
tersebut di bawah ini atau alamat lainnya sebagaimana diberitahukan oleh satu
Pihak kepada Pihak lainnya dari waktu ke waktu:

Pihak Pertama
UPT Puskesmas DTP Saketi

Alamat : Jln.Raya Labuan Km. 19 Saketi Pandeglang

Telepon : 081911148166
Email : puskesmassaketi@gmail.com
Untuk perhatian : ...............................................................
 Pihak Kedua
UPT Puskesmas Cisata

Alamat : Jln.Raya Labuan Km. 24 Cisata Pandeglang

Telepon : 087874081460
Email : Puskesmas.cisata@gmail.com
Untuk perhatian : ...............................................................

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing asli dan sama
bunyinya, dibuat di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas DTP Saketi UPT Puskesmas Cisata

( Oman Firmansyah, SKM ) ( Encep Hermawan, SKM, MM )