PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bhayangkara 69 Kec.Bangorejo Telp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
https://pkmkebondalem.wordpress.com

PERJANJIAN KERJA SAMA PENGELOLAAN LIMBAH NON MEDIS

ANTARA
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
DENGAN
PASAR KEBONDALEM

No: 445 / / 429.114.37/2017

Pada hari ini , senin tanggal lima belas, bulan mei, tahun dua ribu tujuh belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1.    Nama : dr. MOH. HAMAMI

Nip : 19690920 200212 1 006
Jabatan : Kepala
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kebondalem
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kebondalem Kabupaten
Banyuwangi, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2.    Nama : KATIMAN, S.AP

Jabatan : Koordinator
Nip : 19600703 198511 1 004
Unit Kerja : Pasar Kebondalem Kec. Bangorejo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pasar selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

PASAL I (SATU)
DEFINISI

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal hal berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Koordinator Pasar Kec. Bangorejo
3. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan kerjasama untuk melakukan
pengolahan limbah padat non medis UPTD Puskesmas Kebondalem di Tempat
Penampungan Sampah Akhir Pasar Kebondalem Kec. Bangorejo.
Selanjutnya para pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 2 ( DUA )
MAKSUD DAN TUJUAN

Perjanjian kerjasama ini bermaksud untuk melakukan pengelolaan limbah padat non
medis UPTD Puskesmas Kebondalem yang belum mempunyai tempat pengelolaan
sampah non medis, agar limbah padat non medis UPTD Puskesmas Kebondalem tidak
mencemari lingkungan sekitarnya.

PASAL 3 ( TIGA )
PENGERTIAN DAN ISTILAH

Yang di maksud dalam perjanjian kerja sama ini dengan :

1. Puskesmas :
Suatu Institusi/Lembaga / Badan hukum yang memiliki Izin
resmi dan terdaftar yang ditujukan untuk Perawatan
dan pengobatan terhadap pasien yang memiliki fasilitas/
sarana untuk melakukan diagnosis, Pengobatan,
perawatan 24 jam sehari oleh para Perawat, bidan, dokter
yang ber ijazah dan terdaftar.

2. Limbah Padat Non Medis :

Sampah yang dihasilkan dari kantor administrsi, unit
pelayanan, ruang perawatan pasien yang tidak ada kaitannya
dengan medis dsb, contoh : sisa makanan,sisa pembungkus,
sampah dapur dan lain-lain.

PASAL 4 ( EMPAT )
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Fasilitas dan sarana yang diberikan oleh pihak kedua dalam perjanjian ini adalah
meliputi :
1. Tempat Penampungan Sampah

PASAL 5 ( LIMA )
PROSEDUR

A. Prosedur penerimaan limbah padat non medis

1. Pihak kedua akan menerima dan memberikan pelayanan ke pihak
pertama apabila diminta oleh pihak pertama.
2. Limbah padat nonmedis yang diterima pihak kedua harus sudah di pilah
sesuai jenisnya yaitu sampah non medis
3. Limbah padat non medis tersebut harus diantar oleh pihak pertama ke
tempat pembuangan sampah akhir yang sebelumnya sudah diberi tahu.
4. Untuk selanjutnya pihak kedua mengelola sampah tersebut sesuai
kewenangannya.

B. Pihak kedua berhak menolak memberikan pelayanan pengolahan limbah

padat medis pihak pertama apabila :
1. Pihak pertama tidak memberi tahu terlebih dahulu.
2. Limbah padat non medis tidak di kemas dengan baik
3. Limbah padat non medis tidak terpisah dengan limbah medis.

2
 C. Jadwal pengolahan limbah padat non medis pihak pertama tergantung kapan
limbah padat non medis pihak pertama sudah tersedia, pihak kedua menerima
limbah padat non medis tersebut pada lokasi pembakaran yang telah disediakan
Pasar Kebondalem.

PASAL 6 ( ENAM )
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 tahun mulai tanggal 15 Mei 2017 sampai dengan
15 Maret 2020

2. Apabila masih ada hak dan kewajiban yang belum diselesaikan oleh masing
masing pihak wajib untuk tetap menyelesaikan hak dan kewajibannya
tersebut dan pihak kedua wajib untuk tetap melanjutkan pengolahan
limbah padat medis sebelum tanggal perjanjian ini berakhir.

PASAL 7 ( TUJUH )
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka para

pihak akan menyelesaikan secara musyawarah mufakat.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan musyawarah mufakat,
maka para pihak akan memilih domisili hukum yang tetap.

Demikian perjanjian ini di buat oleh para pihak dalam rangkap 2 (dua) ,
bermateraikan cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta dinyatakan
mulai berlaku sejak tanggal, bulan, dan tahun seperti tersebut pada awal perjanjian
ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

dr. MOH. HAMAMI KATIMAN, S.AP

NIP. 19690920 200212 1 006 NIP. 19600703 198511 1 004