PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
JalanSyeck Raja MakhdumPekon Kota JawaKecamatanBangkunatKabupatenPesisirBarat KodePos : 34485
Email : puskesmasb.belimbing10@gmail.com Call Center : 085379997080

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

Antara
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
Dengan
JARINGAN DI WILAYAH KERJA
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
NOMOR : 440/228/PKM.BB/2020

Pada hari ini Selasa, tanggal 15, Bulan September, Tahun 2020, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. SUDARNO, AMd.Kep :
Kepala UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing, Kabupaten Pesisir Barat Provinsi
Lampung, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD. Puskesmas Bengkunat
Belimbing yang beralamat di Jalan Syekh Raja Makhdum Pekon Kota Jawa
Kecamatan Bangkunat Kabupaten Pesisir Barat, Kode Pos : 34485, E-Mail :
puskesmasb.belimbing10@gmail.com disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
II. 1. Dina Lismaria, A.Md.Keb : Bidan Poskesdes Pekon Sukanegeri
2. Mega Sukma.S, A.Md.Keb : Bidan Poskesdes Pekon Tanjung Rejo
3. Reda Istiqomah, A.Md.Keb : Bidan Poskesdes Pekon Sukamarga
4. Aprelia, A.Md.Keb : Bidan Poskesdes Pekon Sumberejo
5. Rhoma Diana, A.Md.Keb : Bidan Poskesdes Pekon Penyandingan
6. Diana Fitria, A.Md.Keb : Bidan Poskesdes Pekon Tanjung Kemala
7. Yulisnawati, A.Md.Keb : Bidan Poskesdes Pekon Way Haru
8. Evi Novalia, A,Md.Keb : Bidan Poskesdes Pekon Siring Gading
9. Reni Fidia, A.Md.Keb : Bidan Poskesdes Pekon Way Tias
10.Fitriani Indarlina, A.Md.Keb : Bidan Desa Pekon Pemerihan
11.Sri Sumarsih, A.Md.Keb : Bidan Desa Pekon Pagar Bukit
12.Neta Firnanda, A.Md.Keb : Bidan Desa Pekon Kota Jawa
13.Susi Rukmala, A.Md.Keb : Bidan Desa Pekon Pagar Bukit Induk
14.Elfera Margareta, A.Md.Keb : Bidan Desa Pekon Bandar Dalam
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama bidan desa pekon yang
beralamat tersebut diatas selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Pihak pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pikah kedua

untuk menampung sampah medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para
pihak setuju untuk menandatangani perjanjian kerjasama penampungan
sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Limbah medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan

kesehatan dan lainnya antara lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas,
perban, pembalut, plester, sisa jaringan (Persalinan), ampul, botol infus,
selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain-lainnya.
Pasal 2
Tempat Pengumpulan

1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang

dihasilkan atau yang dikirim oleh bidan desa Kecamatan Bangkunat.
2. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan
dari pelayanan kesehatan ditempatnya ke UPTD. Puskesmas
Bengkunat Belimbing (Kesling) minimal satu kali dalam tiga bulan.
3. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang
ada di UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing (Petugas Kesling)

Pasal 3
Hak dan kewajiban

1. UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing berhak untuk menolak

penerimaan limbah medis apabila limbah medis yang dibawa tidak
dipilah sesuai dengan jenis dan wadah limbah yang memenuhi syarat.
2. UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing berkewajiban untuk
melakukan segala perbuatan, langkah, tindakan dan/atau prakarsa
apapun yang diperlukan yang akan memastikan bahwa penampungan
limbah medis yang dilakukan oleh UPTD. Puskesmas Bengkunat
Belimbing akan memenuhi persyaratan dan segala perundang-
undangan yang berlaku.
3. Bidan Desa (Penghasil), berhak untuk mendapatkan pelayanan
penerimaan limbah medis di UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing.
4. Bidan Desa (penghasil) berkewajiban menjamin bahwa limbah medis
harus dipilah dengan baik dan tersimpan dalam wadah/kantong
 berkode warna dan semua benda tajam tersimpan terpisah dan
dimasukkan dalam tempat untuk benda tajam.

Pasal 4
Jangka Waktu Perjanjian

Jangka waktu perjanjian ini adalah 1 (satu) tahun lamanya (“masa berlaku”),
dimulai sejak tanggal tertulis diatas pada perjanjian kerjasama berlangsung.

Pasal 5
Penyelesaian Sengketa

Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.
Demikianlah perjanjian ini dibuat, dan disetujui oleh PARA PIHAK pada
tanggal 13 Oktober 2020 dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala UPTD. Puskesmas Bengkunat Jaringan Puskesmas
Belimbing,

Dina Lismaria, A.Md.Keb

NIP. 19880818 201101 2 007
SUDARNO, A.Md.Kep
NIP. 19730514 199703 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
JalanSyeck Raja MakhdumPekon Kota JawaKecamatanBangkunatKabupatenPesisirBarat KodePos : 34485
Email : puskesmasb.belimbing10@gmail.com Call Center : 085379997080

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

ANTARA
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
DENGAN
JEJARING DIWILAYAH KERJA
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
NOMOR : 440/227/PKM.BB/2020

Pada Hari ini, Selasa Tanggal 13 Bulan Oktober Tahun 2020, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sudarno, A.Md.Kep

NIP. : 19730514 199703 1 005
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama UPTD. Puskesmas
Bengkunat Belimbing selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

DENGAN
1. Nama : dr. Affandi Abdillah
No. SIPD : 503/07/SIPD/IV.16/2019
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Jalan Lintas Barat Pekon Pagar Bukit Kecamatan
Bangkunat
Kabupaten Pesisir Barat Provinsi Lampung.
2. Dan Seterusnya
Yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Pihak pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pikah kedua

untuk menampung sampah medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para
pihak setuju untuk menandatangani perjanjian kerjasama penampungan
sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Limbah medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan
dan lainnya antara lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut,
plester, sisa jaringan (Persalinan), ampul, botol infus, selang infus, sisa obat,
kantong urine dan lain-lainnya.

Pasal 2
Tempat Pengumpulan

1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang

dihasilkan atau yang dikirim oleh Pihak kedua (Penghasil)
2. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan
dari pelayanan kesehatan ditempatnya ke UPTD. Puskesmas Bengkunat
Belimbing (Kesling) minimal satu kali dalam tiga bulan.
3. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada
di UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing (Petugas Kesling)

Pasal 3
Hak dan kewajiban
1. UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing berhak untuk menolak
penerimaan limbah medis apabila limbah medis yang dibawa tidak dipilah
sesuai dengan jenis dan wadah limbah yang memenuhi syarat.
2. UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing berkewajiban untuk melakukan
segala perbuatan, langkah, tindakan dan/atau prakarsa apapun yang
diperlukan yang akan memastikan bahwa penampungan limbah medis
yang dilakukan oleh UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing akan
memenuhi persyaratan dan segala perundang-undangan yang berlaku.
3. Praktik Mandiri Bidan (Penghasil), berhak untuk mendapatkan pelayanan
penerimaan limbah medis di UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing.
4. Bidan desa (penghasil) berkewajiban menjamin bahwa limbah medis harus
dipilah dengan baik dan tersimpan dalam wadah/kantong berkode warna
dan semua benda tajam tersimpan terpisah dan dimasukkan dalam tempat
untuk benda tajam.

Pasal 4
Jangka Waktu Perjanjian

Jangka waktu perjanjian ini adalah 1 (satu) tahun lamanya (“masa berlaku”),
dimulai sejak tanggal tertulis diatas pada perjanjian kerjasama berlangsung.

Pasal 5
Pembiayaan

Pihak kedua sepakat segala biaya yang timbul berkaitan dengan

pengumpulan dan pengiriman limbah medis akan ditanggung sendiri.

Pasal 6
Penyelesaian Sengketa

Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.

Demikianlah perjanjian ini dibuat, dan disetujui oleh PARA PIHAK pada
tangga 13 Oktober 2020 dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala UPTD. Puskesmas Bengkunat Jejaring Puskesmas
Belimbing,
 dr. Affandi Abdillah
SUDARNO, A.Md.Kep NIP. 19871030 201403 1
NIP. 19730514 199703 1 005 002

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

ANTARA
 UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
DENGAN
JEJARING DIWILAYAH KERJA
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
NOMOR : 440/ /PKM.BB/ /2021

Pada Hari ini, Senin Tanggal 23 Bulan Agustus Tahun 2021, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sudarno, A.Md.Kep

NIP. : 19730514 199703 1 005
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama UPTD. Puskesmas
Bengkunat Belimbing selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

DENGAN

1. Nama : Ns. Firman Muzzammil, S.Kep.

No. NIRA : 18130440221
Jabatan : Perawat Generalis
Alamat : Jalan masuk Pasar Senin, Dusun Sidodadi, Pekon
Pagar Bukit Kecamatan Bangkunat, Kabupaten Pesisir
Barat - Lampung.
2. Dan Seterusnya
Yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Pihak pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak kedua

untuk menampung sampah medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para
pihak setuju untuk menandatangani perjanjian kerjasama penampungan
sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Limbah medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan
dan lainnya antara lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut,
plester, sisa jaringan (Perawatan luka), ampul, botol infus, selang infus, sisa
obat, kantong urine dan lain-lainnya.

Pasal 2
 Tempat Pengumpulan

4. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang

dihasilkan atau yang dikirim oleh Pihak kedua (Penghasil)
5. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan
dari pelayanan kesehatan ditempatnya ke UPTD. Puskesmas Bengkunat
Belimbing (Kesling) minimal satu kali dalam tiga bulan.
6. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada
di UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing (Petugas Kesling)

Pasal 3
Hak dan kewajiban

3. UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing berhak untuk menolak

penerimaan limbah medis apabila limbah medis yang dibawa tidak dipilah
sesuai dengan jenis dan wadah limbah yang memenuhi syarat.
4. UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing berkewajiban untuk melakukan
segala perbuatan, langkah, tindakan dan/atau prakarsa apapun yang
diperlukan yang akan memastikan bahwa penampungan limbah medis
yang dilakukan oleh UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing akan
memenuhi persyaratan dan segala perundang-undangan yang berlaku.
5. Praktik Keperawatan Mandiri (Penghasil), berhak untuk mendapatkan
pelayanan penerimaan limbah medis di UPTD. Puskesmas Bengkunat
Belimbing.
6. Praktik Keperawatan Mandiri (penghasil) berkewajiban menjamin bahwa
limbah medis harus dipilah dengan baik dan tersimpan dalam
wadah/kantong berkode warna dan semua benda tajam tersimpan terpisah
dan dimasukkan dalam tempat untuk benda tajam.

Pasal 4
Jangka Waktu Perjanjian

Jangka waktu perjanjian ini adalah 1 (satu) tahun lamanya (“masa berlaku”),
dimulai sejak tanggal tertulis diatas pada perjanjian kerjasama berlangsung.

Pasal 5
Pembiayaan

Pihak kedua sepakat segala biaya yang timbul berkaitan dengan

pengumpulan dan pengiriman limbah medis akan ditanggung sendiri.

Pasal 6
 Penyelesaian Sengketa

Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.

Demikianlah perjanjian ini dibuat, dan disetujui oleh PARA PIHAK pada
tanggal 23 Agustus 2021 dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala UPTD. Puskesmas Jejaring Puskesmas
Bengkunat Belimbing, Bengkunat Belimbing,

SUDARNO, A.Md.Kep Ns. Firman muzzammil, S.Kep.

NIP. 19730514 199703 1 005 NIP. 19940213 201903 1 015