UPT PUSKESMAS PAKU ALAM

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

Jalan Griya Hijau Raya Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telpon (021) 29868769

PERJANJIAN KERJASAMA
POSYANDU KELURAHAN PAKU ALAM
KECAMATAN SERPONG UTARA
DENGAN
UPT PUSKESMAS PAKU ALAM

Nomor :

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Adji Darmo
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Paku Alam
Unit Kerja : UPT Puskesmas Paku Alam
Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPT Puskesmas Paku Alam, Kelurahan Paku Alam,
Kecamatan Serpong Utara, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : SURTINAH
Jabatan : KETUA POSYANDU MELON
Unit Kerja : POSYANDU MELON
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Posyandu Melon selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat untuk bekerja sama dalam memberikan pelayanan kesehatan di
masyarakat/Posyandu.
2. Pihak Kedua sepakat bekerjasama dengan Pihak Pertama

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada Masyarakat di Wilayah Binaan
Posyandu yang dikelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
2. Kriteria Masyarakat Yang dilayani adalah Semua Masyarakat Binaan Wilayah Posyandu yang
mempunyai E-KTP Tangerang Selatan maupun Masyarakat yang Luar Wilayah yang
mempunyai Kartu JKN dengan Faskes Puskesmas Paku alam dan Masyarakat yang
mempunyai KTP/KK Luar wilayah tersebut
 UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
Jalan Griya Hijau Raya Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telpon (021) 29868769

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut :
1. Pelayanan kepada Ibu Hamil
1) Penimbangan berat badan
2) Pemeriksaan tekanan darah
3) pengukuran tinggi fundus uteri dan usia kehamilan
4) Pemberian tablet zat besi atau Fe
5) Pemberian Imunisasi TT
6) Kelas Ibu Hamil
2. Pelayanan kepada Ibu Nifas
1) Pelayanan KB
2) Penyuluhan Gizi dan pemberian Asi Exklusif
3) Penyuluhan tentang menjaga dan merawat jalan lahir
4) Kelas Ibu Nifas
5) Pemberian tablet besi dan vitamin A
6) Penyuluhan tentang perawatan payudara
7) Kelas Ibu Nifas
3. Pelayanan Kepada Bayi dan Balita
1) Penimbangan berat badan dan menentukan status pertumbuhan dengan melihat KMS
2) Imunisasi dan Deteksi dini tumbuh kembang
3) Penyuluhan tentang gizi balita dan PMT
4) Kelas Bayi dan Balita
4. Pelayanan KB
1) Pelayanan KB ulangan berupa KB suntik dan Kondom
2) Konseling KB
5. UKGMD

3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :

1. Menyiapkan data bayi dan balita serta ibu hamil dan ibu nifas di binaan wilayah tersebut.
2. Menyiapkan tempat dan ruangan untuk pemeriksaan
3. Menyiapkan perlengkapan yang dibutuhkan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan
4. WAJIB Perwakilan untuk datang Rakorkel
5. WAJIB untuk mengerjakan Laporan dan menyerahkan tepat waktu yang diminta oleh Pihak
Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di posyandu maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.
 UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
Jalan Griya Hijau Raya Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telpon (021) 29868769

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 5
1. Perjanjian ini berlaku selama satu (1) tahun terhitung sejak ditetapkan
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan diri kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 6
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 7
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 8
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dialkukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Ditetapkan di : Paku Alam

Tanggal : 10 Februari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Ketua Posyandu Kepala UPT Puskesmas Paku Alam

(SURTINAH) dr. Adji Darmo

NIP 19810910 201001 1 017