DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP GILANG TUNGGAL MAKARTA

KECAMATAN LAMBU KIBANG KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
Alamat : Jln.Lintas Unit VII-Gilang Tunggal Makarta RT/RW 004/001
Email : Pkmgilangtm@gmail.com Telp : 082373392425

PERJANJIAN KERJASAMA UPTD PUSKESMAS GILANG TUNGGAL MAKARTA

DENGAN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN LAMBU KIBANG KABUPATEN
TULANG BAWANG BARAT
Nomor : (Nomor Puskes)
Nomor : (Nomor Kemenag)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Agung Nugroho, S.Kep
Jabatan : Kepala Puskesmas Non Rawat Inap Gilang Tunggal Makarta
Unit Kerja : Puskesmas Non Rawat Inap Gilang Tunggal Makarta
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (tulis nama lengkap Puskes) Kabupaten Tulang Bawang Barat
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Asep Aspahani,S.Ag

Jabatan : Kepala KUA Kecamatan Lambu Kibang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan Lambu Kibang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama
dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama
2. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Pertama.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada calon pengantin yang dikelola oleh Pihak Kedua
dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama
Pelayanan Kesehatan.
 b. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang akan menjalani akad nikah di KUA
Lambu Kibang wilayah kerja Puskesmas Non rawat Inap Gilang Tunggal Makarta.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut :
a. Pemberian iminisasi kepada calon pengantin
b. Pemeriksaan Hb, Golongan Darah
c. Pemeriksaan Kesehatan .
d. Pembuatan Surat Keterangan Sehat untuk calon pengantin .
e. Penyuluhan kesehatan kepada Calon Pengantin

3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data Calon Pengantin
b. Menyiapkan calon pengantin yang akan diberikan pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dilakukan di Puskesmas Non Rawat Inap Gilang Tunggal Makarta

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan Selasa dan Kamis sesuai sengan jam dinas Puskesmas Non Rawat Inap Gilang Tunggal
Makarta.

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Calon pengantin.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan
musyawarah untuk mufakat.
 ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan
kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan
kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

Gilang Tunggal Makarta, September 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala KUA (nama Kecamatan) Kepala Puskesmas Non Rawat Inap Gilang Tunggal
Makarta

(nama legkap)
NIP. (nip lengkap) Agung Nugroho,S.Kep
NIP.19780606 199803 1 005