AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

Nomor : 445.4/181/TU
No. Revisi : 00
SOP Tanggal
:
Berlaku
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS Suminah, SKM,M.Kes

PONDOK PUCUNG NIP 19650104 198412 2 004

1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana
tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah mulai dari keluar dari lemari file,
saat pencatatan, selama pasien mendapatkan pelayanan, dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan, mengeluarkan berkas dari tempat penyimpanan, untuk
melayani permintaan/peminjaman apabila ada keperluan lainnya, rekam
medis dapat tetap terakses keberadaannya
3. Kebijakan
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung Nomor
445.4/025/PKM-PDPC/2018 tentang Pelayanan Rekam Medis di UPT
Puskesmas Pondok Pucung

4. Referensi PERMENKES NOMOR 269/MENKES/PER/2008 tentang Rekam

Medis
5. Alat dan bahan ATK
6. Prosedur a. Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien

b. Petugas pendaftaran mencatat data pasien

c. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat hilang,
petugas pendaftaran akan menanyakan alamat dimana pasien tinggal.

d. Petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis pasien di sistem

informasi Puskesmas (simpus) sesuai nama dan alamat tempat pasien
tinggal

e. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas pendaftaran

mencatat nomor rekam medis dan mana pasien di buku register dan kartu
berobat pasien diberikan kepada petugas rekam medis untuk dicari
 status berobat pasien tersebut sesuai dengan nomor rekam medisnya

f. Petugas pendaftaran mengambil lembar status pasien yang akan periksa

di dalam personal folder

g. Petugas pendaftaran membubuhkan tanggal periksa dan usia pasien di

dalam lembar status pasien

h. Petugas pendaftaran mengisi buku register pasien meliputi: nama

pasien, nomor rekam medis, usia pasien dan alamat pasien

i. Petugas pendaftaran menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas

yang bertugas di poli yang dituju

j. Petugas poli melaksanakan pengkajian, pemeriksaan, menentukan

diagnosa dan pengobatan kepada pasien

k. Petugas poli menuliskan semua pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan

pengobatan yang diberikan kepada pasien serta perawatan lebih lanjut di
dalam rekam medis pasien dan di dalam buku register pasien yang ada di
ruang poli

l. Petugas poli menyerahkan berkas rekam medis pasien kepada petugas

rekam medis

m. Petugas rekam medis menyimpan berkas rekam medis pasien di dalam

personal folder

n. Petugas rekam medis menyimpan berkas personal folder pasien pada

rak penyimpanan sesuai dengan urutan nomor rekam medis
7. Bagan Alir
Petugas pendaftaran Petugas
Petugas memberikan kartu berobat pendaftaran
pendaftaran pasien ke petugas RM untuk mengisi buku
minta kartu mencari berkas pasien register

Petugas poli mencatat Petugas melakukan Menyerahkan RM

hasil di RM pengkajian, pasien kepoli
pemeriksaan, diagnose, tujuan.
pengobatan

kartuber
Petugas mengem- Penyimpanan RM di
Petugas mencatat di
balikan berkas pasien personal folder dan
buku register yang ada
ke petugas RM mengembalikan ke rak
di poli

8. Unit Terkait 1. Unit pelayanan umum

2. Unit pelayanan gigi dan mulut
3. Unit KIA
4. Unit Farmasi
5. Unit Laboratorium
6. Unit Gizi
7. Unit Anak
8. Unit VK
9. Dokumen Terkait Buku register, rekam medis
10. Rekaman Historis Tgl mulai
No. Yang Diubah Isi Perubahan
Perubahan diberlakukan