PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

UPTD PUSKESMAS SEKAR JAYA

KECAMATAN BATURAJA TIMUR
Jl. Korpri Perumahan RS Sriwijaya Baturaja

PERJANJIAN KERJASAMA PENITIPAN DAN PENGIRIMAN LIMBAH B3 MEDIS

NO : 029/PKPP
LB-3/AMAL/II/2021

Hari ini, Senin, 22 Febuari 2021 di Baturaja OKU, telah ditanda tangani Perjanjian
Kerjasama Penitipan dan Pengiriman Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Medis yang disebut Perjanjian, oleh dan antara :

1. Puskesmas Sekarjaya, Fasilitas pelayanan kesehatan yang berdasarkan

hukum Negara Republik Indonesia yang beralamat di Perumahan Kopri RSS
Sriwijaya RT.22 Rw 06 Kelurahan Sekarjaya Kecamatan Baturaja Timur
Kab.Ogan Komering Ulu Sumatera Selatan dalam perjanjian ini diwakili secara
sah oleh MARIANI, S. Kep selaku Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab, yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

2. Golden Beauty Clinik, Klinik kecantikan yang berdasarkan hukum Negara

Republik Indonesia yang beralamat di Jl.Imam Bonjol, Kelurahan Air
Paoh,Kecamatan Baturaja Timur Kabupaten Ogan Komering Ulu, Provinsi
Sumatera Selatan dalam perjanjian ini diwakili secara sah oleh Siska Delvia,
SST.,M.Bmd selaku Direktur dan Penanggung Jawab, yang selanjutnya disebut
sebagai Pihak Kedua.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua disebut Para Pihak.

1. Pendahuluan

1.1. PIHAK PERTAMA merupakan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki

TPS limbah B3 Medis dan bekerjasama dengan PT. Anugerah Megah Alam
Lestari, perihal Pengangkutan Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) Medis.,
1.2. PIHAK KEDUA adalah penghasil Limbah B3 Medis yang berkewajiban
bekerjasama dengan pengolah. Para Pihak sepakat melakukan kerjasama
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut.

2. Ruang Lingkup Kerjasama

Para pihak dengan ini sepakat untuk melakukan kerjasama dalam Penitipan dan
Pengiriman limbah B3 Medis, yang mana Pihak Pertama bekerjasama dengan
 PT.Anugerah Megah Alam Lestari dalam hal Pengangkutan Pengolahan Limbah B3
Medis yang juga bekerjasama dengan pihak pemusnah Limbah B3, yaitu :
1 PT.Wahana Pamunah Limbah Industri (WPLI) No. 064/WPLI-
AMAL/SPK/Legal/VII/2020
3. PT.Tenang Jaya Sejahtera (TJS) No. 523/TJS-AMAL/SPK/LEGAL/VII/2020
4. PT. Purwakarta Jaya Sejahtera (PJS ) No.726/PJS-AMAL/SPK/LGL/VII/2020
5. PT. Trigunapratama Abadi No. 0176/TPA-AMAL/SPK/B3/TP/VII/2020

3. Hak dan Kewajiban

3.1 Pihak Pertama

3.1.1 Menerima titipan Limbah B3 Medis dari pihak kedua di Tempat Penyimpanan
Sementara (TPS) Limbah B3 Medis pihak pertama, dan mengirimnya ke pihak
pengangkut yang bekerja sma dengan pihak pertama.
3.1.2.Menimbang Limbah B3 Medis Pihak Kedua dengan menggunakan timbangan
milik Pihak Pertama dengan disaksikan Pihak Kedua yang kemudian
dibuatkan Dokumen Limbah B3 Medis tersebut dan ditandatangani para pihak.
3.1.3.Menyerahkan fhotocopy Dokumen Limbah B3 Medis dari pihak pengangkut
dan
pihak Pengolah kepada Pihak Kedua.

3.2 Pihak Kedua

3.2.1. Membayar biaya jasa pengangkutan yang telah disepakati harganya kepada
Pihak Pertama tepat waktu.

No. Jenis Limbah B3 Harga

1 Limbah Medis B3 Rp. 25.000/Kg

3.2.2. Pembayaran Pihak Kedua kepada Pihak Pertama di lakukan secara tunai
kepada Bedahara Bank Sampah Puskesmas Sekar Jaya, an.Devia Carolina,
AMKL
3.2.3. Semua biaya yang disebutkan dalam Perjanjian ini sudah termasuk PPn 10
%.
3.2.4. Memastikan dan menjamin bahwa Limbah B3 Medis yang akan dititipkan
kepada Pihak Pertama telah terkemas rapi, sudah terpilah dan tidak
tercampur dengan limbah lainnya.
3.2.5. Memastikan Limbah B3 Medis terpilah dengan baik serta tersimpan dalam
wadah atau kantong berkode warna dan semua benda tajam termasuk jarum
suntik tersimpan terpisah yang dimasukkan ke dalam wadah benda tajam.

4. Priode dan lokasi layanan Penitipan dan Pengiriman

4.1 Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 22 Febuari 2021 hingga 22 Febuari 2022.
4.2 Lokasi penitipan limbah B3 Medis yang telah disepakati adalah di TPS Limbah
B3 Medis Puskesmas Sekar Jaya perumahan Kopri RSS Sriwijaya RT.22
Rw.06 Kelurahan Sekarjaya Kec. Baturaja Timur Kabupaten OKU Sumatera
Selatan.
 5. Kerahasiaan

5.1 Para pihak sepakat bahwa seluruh isi perjanjian ini harus di perlakukan secara
rahasia,(confidential) oleh karena itu tidak ada satupun informasi sehubungan
dengan perjanjian ini akan diberitahukan kepada pihak lainnya selain PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa terlebih dahulu mendapat persetujuan
tertulis dari Para Pihak.
5.2 Apabila salah satu pihak melanggar ketentuan kerahasiaan di atas, maka pihak
yang merasa dirugikan dapat menghentikan seluruh kerjasama yang di atur
dalam perjanjian ini dan 1 (satu) tahun sejak terjadinya penghentian tersebut
Para Pihak harus tetap saling menjaga kerahasian Pihak Lainnya.

6. Penutup

6.1 Disepakati bahwa setiap tindakan atau keputusan yang di ambil kedua belah
pihak harus medapat persetujuan tertulis dari masing masing pihak terlebih
dahulu.
6.2 Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian dan secara
Tertulis berdasarkan kesepakatan Para Pihak.
6.3 Perjanjian ini di buat dan dilaksakan dengan itikad baik dan penuh tanggung
jawab.
6.4 Apabila terjadi suatu perselisihan maka akan diselesaikan secara musyawarah
dan kekeluargaan, tetapi apabila tidak bisa diselesaikan dengan cara tersebut,
Para Pihak sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Jakarta Pusat untuk
menyelesaikan sengketa hukumnya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA & PENANGGUNG JAWAB DIREKTUR GOLDEN BEAUTY CLINIC
PUSKESMAS SEKARJAYA

Mariani, S.Kep Siska Delvia,SST.,M.Bmd

NIP. 196806301988122001